2019年9月19日上午9時41分許,位于惠州市惠陽區秋長白石村的伯恩光學(惠州)有限公司6號污水處理站發生一起人員觸電事故,事故造成一人死亡,直接經濟損失137.787萬元。 事故發生后,區委、區政府領導高度重視,偉鋒同志批示要求,一要做好死者家屬安撫及善后工作;二要做好事故調查工作,盡快查明原因,舉一反三,強化安全生產管理;三要密切關注媒體,防止不良炒作。星海同志批示要求,區應急管理局按規定程序組織事故調查,秋長街道辦協助做好事故善后,同時舉一反三,強化轄區內安全生產和消防安全隱患的排查整改工作。 依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定,區政府成立了由區委區政府辦公室副主任羅育粦為組長,區應急管理局局長姚秀強、區紀委監委第四紀檢監察室主任丘凌陽、秋長街道辦事處副主任林偉文為副組長,成員由區公安分局、區總工會、區人社局、區發改局、區應急管理局等單位派員組成的伯恩光學(惠州)有限公司“9·19”觸電亡人事故調查工作小組,同時,邀請了區司法信訪局和3名專家參與事故調查工作。 事故調查工作小組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,依照事故調查的相關規定和程序認真展開事故調查工作,通過查勘現場、調查取證、專家論證、詢問有關人員等,現已查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質,分清了事故責任,提出了對事故有關責任單位、責任人員的處理建議。并針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故防范措施建議。現將事故有關調查情況報告如下: 一、基本情況 (一)事故單位情況 伯恩光學(惠州)有限公司(以下簡稱“伯恩公司”),統一社會信用代碼:91441300675241187B,類型:有限責任公司(臺港澳法人獨資),法定代表人:楊建文,成立日期: 2008年6月23日,住所:惠州市惠陽區秋長白石村,經營范圍:生產加工銷售水晶玻璃、玻璃片、顯示屏鏡片、塑膠片(含包裝材料)、屏蔽電磁波玻璃、微電子用玻璃基板、透紅外線無鉛玻璃、高檔(電子)玻璃、TFT-LCD、PDP、OLED、FED(含SED等)平板顯示屏、顯示屏材料制造、觸控系統(觸控屏幕、觸控組件等)制造、電子專用材料開發與制造(光纖預制棒開發制造除外)等產品;產品50%內銷,50%外銷;公路貨物運輸;國內貨運代理。 (二)事故發生地點及其基本情況 事故發生地點位于惠州市惠陽秋長街道白石村伯恩光學(惠州)有限公司南區6號污水處理站清水池(中間池),鋼筋混凝土框架結構,尺寸為10m(長)×5.5m(寬)×3.2m(高),無有害氣體排放;事發時水深5cm左右。(見圖一) 6號污水處理站中間池為污水處理工藝的末端是穩定生化后的出水,使之含有少量的懸浮物沉降達到穩定水質的目的,該環節后的水即可排放或回用,伯恩公司利用中間池作為中水系統的原水池,進而進行水的深度處理、回用。 (三)現場勘查情況 經9月24日下午15時左右現場初步勘查,經設備檢測南區6號污水處理站清水池(中間池)排水泵漏電(見圖二),水泵電源開關無漏電保護開關(見圖三),水泵無接地保護,水泵L端與水泵電機線圈繞組碰殼漏電,只有空氣開關(斷路器)對線路只能起到過載、短路、欠壓保護(見圖四)。中間池無有害氣體排放。 根據惠州市惠陽區氣象臺氣象報告顯示,9月19日上午9時39分左右,惠陽區未見雷爆。經勘驗,觸電事故未發現有雷電對人體放電等異常天氣狀況。 二、事故發生經過及處置情況 (一)事故發生經過 2019年9月19日上午9時41分,伯恩公司6號污水處理站污水處理員李發龍在進入污水處理站中間池查看滲水情況時發生觸電事故,9時44分,助理工程師任少科聽到中間池發出呼救聲,察看時發現李發龍躺在中間池里,立即斷開潛水泵電源,并向保安室求救,途中報告公司環保主管孫杰,保安人員及公司工作人員均撥打“120”。9時49分,伯恩公司工作人員將李發龍抬至污水處理站安全區域進行心肺復蘇緊急搶救,9時58分,將李發龍抬出污水處理站繼續搶救。10時05分,三和醫院救護車趕到現場,醫護人員進行搶救,10時20分,公安部門警務人員趕到現場進行勘查調查,10時58分,醫務人員宣告李發龍經搶救無效死亡。 (二)人員傷亡和直接經濟損失情況 1.死亡情況(1人) 李發龍,男,漢族,37歲,1982年9月出生,云南省臨滄市永德縣永康鎮彎腰村人。 據惠陽三和醫院出具的《居民死亡醫學證明(推斷)書》顯示,死亡原因為:電擊傷。 2.直接經濟損失情況 根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和規定統計,核定事故造成直接經濟損失為137.787萬元。 三、應急救援及善后處理情況 (一)事故應急處置評估 事故發生后,現場有關人員立即撥打“120”急救電話、“110”報警電話,接到事故信息報告后,公安、應急管理、秋長街道辦迅速趕赴現場,應急資源能滿足事故救援和現場管控需要,各應急單位按照相應的應急響應指令、指示行動,現場控制、救援處置措施到位,有關部門對輿情的管控效果較好,沒有出現不良的輿論和負面的社會影響,事故信息處置得當。 (二)善后處理情況 事故發生后,伯恩公司與死者家屬進行協商,雙方最終就賠償相關事宜達成一致意見,死者遺體已經火化,善后處理工作完畢。 四、監管部門履職情況 (一)秋長街道辦事處。2019年以來,秋長街道辦事處貫徹落實上級有關安全生產工作的部署,牢固樹立安全發展理念,不斷推進轄區行業企業安全生產基礎建設,全面排查治理事故隱患,狠抓安全生產各項工作措施的落實,一是2019年1月至9月期間,共召開5次黨工委會議,研究和部署安全生產工作;共召開安全生產專題工作會議9次;共召開2次安全生產季度會議,部署安全生產工作。二是2019年1月至9月期間,在秋南片區召開12次片區專項工作會議,研究部署安全生產工作。三是秋長街道辦制定印發了歲末年初期間安全生產檢查、春節元宵期間加強煙花爆竹管控工作、第一季度安全生產工作、非煤礦山安全生產專項整治工作、工礦商貿企業專項執法行動、工貿行業企業使用危險化學品安全生產專項治理、第二季度安全生產工作、安全生產行政執法監察聯合行動、“安全生產月”和“安全生產萬里行”活動、安全生產月執法警示活動、推進工業園區安全生產管理規范化創建工作、第三季度安全生產大檢查工作、“防風險、保平安、迎大慶”百日攻堅專項工作等安全生產專項工作方案。四是已制定秋長街道2019年度安全生產監管執法工作計劃,共對伯恩公司監督檢查6次,并對檢查內容進行復查。五是召開了2019年安全生產月安全生產知識宣講活動、安全生產事故警示教育活動和消防安全知識講座;組織生產經營單位收看《安全零距離》警示教育片;開展安全生產宣傳教育“進社區”活動;舉辦了17期工貿企業法人、主要負責人、安全管理人員強制培訓班。 經調查認定,秋長街道辦事處履職到位。 (二)惠州市生態環境局惠陽分局。2019年以來,惠州市生態環境局惠陽分局貫徹落實上級有關安全生產和環境保護工作的部署,牢固樹立安全發展理念,不斷推進環境保護行業安全生產基礎建設,全面排查治理環境保護行業安全生產隱患,狠抓安全生產各項工作措施的落實,一是舉辦3期重點污染源、化工等行業領域企業主要負責人、安全管理員、從業人員環境安全生產強制培訓班。二是2019年1月至2019年9月期間,對伯恩公司進行監督檢查8次,并對檢查內容進行復查。三是處理2起投訴伯恩公司偷排有害物質問題,并及時回復。四是2019年2月19日,因伯恩公司未依法備案建設項目環境登記表,建設項目環境評價文件未經環保部門審批許可擅自開工建設,配套的環境保護未經驗收主體工程即投入生產,違反環境影響評價制度和建設項目環境保護“三同時”制度被惠州市生態環境局惠陽分局(原惠陽區環保局)依法進行處罰。 經調查認定,惠州市生態環境局惠陽分局履職到位。 (三)惠陽區應急管理局。2019年以來,惠陽區應急管理局認真貫徹落實安全生產工作的系列決策部署,牢固樹立科學發展、安全生產理念,強化安全生產紅線意識,健全完善安全生產責任體系,強化安全生產執法,狠抓安全生產各項工作措施的落實,一是2019年1月至9月期間,共召開11次領導班子會議,研究和部署安全生產工作。二是制定印發了2019年度安全生產監督檢查計劃。2019年1月至2019年9月期間對伯恩公司進行監督檢查3次,并對檢查內容進行復查。三是制定印發了工礦商貿企業專項執法行動、工貿行業企業使用危險化學品安全生產專項治理、安全生產行政執法監察聯合行動、“安全生產月”和“安全生產萬里行”活動、安全生產月執法警示活動、推進工業園區安全生產管理規范化創建工作、防風險、保平安、迎大慶”百日攻堅專項工作等安全生產專項工作方案。四是召開了10期2019年安全生產月安全生產知識宣講活動和1期安全生產事故警示教育活動;舉辦了26期危險化學品、煙花爆竹、非煤礦山等企業法人、主要負責人、安全管理人員、從業人員強制培訓班;2019年8月21日至24日,舉辦了1期工業園區企業法人、主要負責人和安全管理人員安全生產強制培訓班;2019年8月14日至17日,在伯恩公司舉辦了1期法人、主要負責人和安全管理人員安全生產強制培訓班。 經調查認定,惠陽區應急管理局履職到位。 五、事故原因分析 (一)直接原因 李發龍自身安全意識淡薄,未按規定采取安全防護措施、佩戴使用勞動防護用品進入污水處理池查看滲水情況,因水泵線圈絕緣破損漏電引起觸電,后經搶救無效死亡,是事故發生的直接原因。 (二)間接原因 1.伯恩公司未嚴格落實企業安全生產主體責任。安全生產責任制不全面,未建立設施設備維護保養制度;未對事發6號污水處理站的用電管理及設施設備進行經常性維護、保養;未按規定對6號污水處理站安裝漏電保護裝置;未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;未按規定開展安全檢查和事故隱患排查治理工作,未及時發現并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產安全事故隱患。 2.伯恩公司主要負責人孫燕軍,沒有嚴格履行安全生產管理職責,未全面落實本單位安全生產責任制,未督促工程部建立設施設備維護保養制度;未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;未按規定督促、檢查本單位安全生產工作,未及時發現并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產安全事故隱患。 3.伯恩公司工程部經理溫志海,未認真履行安全生產管理職責。未按規定建立設施設備維護保養制度;未按規定對6號污水處理站安裝漏電保護裝置;未對事發6號污水處理站的用電管理及設施設備進行經常性維護、保養;未按規定開展安全檢查和事故隱患排查治理工作,未及時發現并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產安全事故隱患。 4.伯恩公司工程部帶班師傅白永波,未按規定對6號污水處理站安裝漏電保護裝置;未對事發6號污水處理站的用電管理及設施設備進行經常性維護、保養。 5.伯恩公司環安部環保主管孫杰,未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;未及時發現并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產安全事故隱患。 6.伯恩公司環安部助理工程師任少科,未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。 六、事故性質 經調查認定,伯恩光學(惠州)有限公司“9?19”觸電亡人事故是一起一般生產安全責任事故。 七、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議 (一)建議免于追究責任人員 李發龍自身安全意識淡薄,未按規定采取安全防護措施、佩戴使用勞動防護用品進入污水處理池查看滲水情況,不慎觸電后經搶救無效死亡,對事故發生負有主要責任,鑒于李發龍已在事故中死亡,建議不再追究其責任。 (二)建議給予行政處罰的責任單位和責任人 1.伯恩公司未嚴格落實企業安全生產主體責任。安全生產責任制不全面,未建立設施設備維護保養制度;未對事發6號污水處理站的用電管理及設施設備進行經常性維護、保養;未按規定對6號污水處理站安裝漏電保護裝置;未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;未按規定開展安全檢查和事故隱患排查治理工作,未及時發現并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產安全事故隱患,對事故發生負有責任。建議由惠陽區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定對伯恩光學(惠州)有限公司給予行政處罰。 2.孫燕軍,伯恩公司主要負責人,沒有嚴格履行安全生產管理職責,未全面落實本單位安全生產責任制,未督促工程部建立設施設備維護保養制度;未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;未按規定督促、檢查本單位安全生產工作,未及時發現并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產安全事故隱患,對事故發生負有領導責任,建議由惠陽區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定對孫燕軍給予行政處罰。 (三)其他建議 1.溫志海,伯恩公司工程部經理,未認真履行安全生產管理職責。未按規定建立設施設備維護保養制度;未按規定對6號污水處理站安裝漏電保護裝置;未對事發6號污水處理站的用電管理及設施設備進行經常性維護、保養;未按規定開展安全檢查和事故隱患排查治理工作,未及時發現并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產安全事故隱患,對事故發生負有責任,建議由伯恩光學(惠州)有限公司按照公司內部規定進行處理。 2.白永波,伯恩公司工程部帶班師傅,未按規定對6號污水處理站安裝漏電保護裝置;未對事發6號污水處理站的用電管理及設施設備進行經常性維護、保養,對事故發生負有責任,建議由伯恩光學(惠州)有限公司按照公司內部規定進行處理。 3.孫杰,伯恩公司環安部環保主管,未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;未及時發現并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產安全事故隱患,對事故發生負有責任,建議由伯恩光學(惠州)有限公司按照公司內部規定進行處理。 4.任少科,伯恩公司環安部助理工程師,未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程,對事故發生負有責任,建議由伯恩光學(惠州)有限公司按照公司內部規定進行處理。 八、事故防范措施建議 (一)各生產經營單位要嚴格落實企業安全生產主體責任,按照安全生產法律法規有關要求,建立健全安全生產責任制,加強安全生產管理,加強安全生產教育培訓,堅決禁止違規違章作業行為,嚴格按照法律法規的要求開展隱患排查工作,定期組織安全檢查,對本單位安全管理中存在的漏洞及作業現場存在的安全隱患逐一進行檢查,發現安全隱患應立即整改,確保安全。 (二)各生產經營單位要加大安全生產投入,組織公司內部技術、管理人員對廠內裝置、設備設施存在的事故風險進行補充評估辨識,并對辨識出的事故風險制定、落實相關技術和管理方面的防范措施。完善電氣控制系統,保護開關必須安裝帶有短路、過載、欠壓、漏電等功能的安全保護裝置,當線路與設備設施間出現短路、過載、欠壓、漏電或人體誤觸時立即自動切斷線路電源。 (三)各生產經營單位要圍繞“人的不安全行為、物的不安全狀態、環境的不良因素和管理缺陷”等因素,加強作業人員的安全教育培訓工作,特別是安全操作技能和安全防范措施的培訓,公布作業現場主要風險點、風險類別、風險等級、管控措施,讓全員了解風險點的基本情況及防范、應急對策,保證作業人員具備必要的安全操作知識和應急能力。 (四)各級、各部門要汲取事故教訓,舉一反三,始終把安全生產擺在突出位置,嚴格落實好行業監管責任和屬地監管責任,加大對生產經營單位的安全監管力度,加強安全生產檢查巡查工作,督促生產經營單位樹立安全生產責任主體意識,自覺保證安全生產投入,改善企業安全生產條件,確保生產安全。 |
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