2019年6月5日16時40分許，位于順德區北滘鎮廣東智能制造創新示范園區（會展片區）一在建污水處理工程（以下簡稱“涉事污水處理工程”）發生一起中毒溺水事故，造成3人死亡（以下簡稱“6·5”較大事故）。
事故發生后，市委書記魯毅、市長朱偉、常務副市長蔡家華立即作出指示批示，要求抓緊搜救人員，加強排查現場周邊安全隱患，防止發生次生事故；要求吸取事故教訓，舉一反三，排查整治安全隱患。省應急管理廳黨組書記、廳長王中丙兩次就事故救援和善后處理工作作出批示，并派出工作組督促指導事故救援、善后處理和事故調查等工作。市應急管理局主要領導、分管領導第一時間到現場指揮救援工作。市區鎮參與救援指揮的領導在6月5日21時召開事故現場處置會，部署事故救援善后工作。
根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規要求，佛山市人民政府成立由市紀委監委、應急管理局、公安局、住房城鄉建設局、生態環境局、水利局、司法局，市總工會和順德區人民政府負責同志組成的事故調查組，對順德區“6·5”較大事故開展調查。調查組委托有資質的技術服務機構協助調查。
事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、檢測鑒定、專家論證、查閱資料，查明事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因和暴露出的問題，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議。
事故現場基本情況
事故現場位于順德區北滘鎮廣東省智能制造創新示范園區（會展片區）在建分散式污水處理工程建設項目的污水處理安裝工程工地現場，事發構筑物為一新建成的污水提升泵集水井。事故井北側為庫卡，南側為順德區北滘鎮東西流向的細海河，東側為空地，西側為污水處理工程已建成的污水處理設備（包括2個污水罐和集裝箱式污水站）。
事故現場及污水管網平面示意圖如下：
上圖中，圓形表示檢查井；箭頭方向為事故井來水方向，虛線部分未連通。除KK1檢查井內向庫卡廠圍網邊衛生間方向有150毫米直徑PVC管、跨細海河段為HDPE材質300毫米直徑頂管外，其余管道為PE材質300毫米直徑波紋管。檢查井為混凝土底板，水泥砂漿徹磚結構，井口直徑0.6至0.7米。集水井1、集水井2均為鋼筋混凝土結構，其中集水井2為事故井，長寬深凈空分別為2.58米×2.0米×3.03米，留有2米×1.2米井口。事故井上有用鋼管搭設的施工腳手架;井口蓋板上放有一臺功率為30KW的污水潛水泵。
事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生經過
因事故現場人員全部死亡并且事故發生地無視頻監控，經調查相關證據印證，還原事故經過如下：
2019年6月5日9時30分許，涉事污水處理工程設備安裝施工人員鄒豪財、高鄧林和鄧萬成三人乘坐粵Y101Y3號牌面包車進入廣東省智能制造創新示范園區（會展片區），前往設備安裝工程工地施工作業。施工場所為一新建成的污水提升泵集水井（以下簡稱“事故井”），施工作業內容為：先抽干事故井里面的積水，然后通過手動拉鏈葫蘆將2臺污水泵調放到事故井的井底，固定好水泵在事故井的底部，再接水管連接到地面西側的污水罐。
14時左右，事故井的積水已排至接近井底，但水管仍有來水，現場雜工鄧萬成在事故井內進行排水、清淤等作業。此后，作業人員通過手動拉鏈葫蘆將1臺污水泵吊放至事故井的井底。
16時31分，施工隊負責人吳耿奎（事發時在廣州市增城區）接到現場施工人員鄒豪財電話，反映現場有人遇險，電話在通話1分02秒后突然斷線。
16時32分，吳耿奎電話通知其工人樂二華（事發時在禪城區）到工地了解情況，同時要求樂二華馬上撥打120通知救援。120接報后，北滘派出所、北滘醫院先后派出人員趕往現場。救援人員到達現場后，因3名作業人員已沉入井中，經對現場及周邊進行搜索，未發現遇險人員，遂離開。樂二華離開現場到北滘和樂從等鄰近醫院尋找3名失蹤的作業人員。
17時56分，北滘鎮專職消防隊在接到第二次返回現場的樂二華的報警電話后到達現場組織救援。18時50分，佛山市消防救援支隊特勤大隊到達現場增援。19時38分，打撈出第一名失蹤作業人員，19時42分，打撈出第二名失蹤作業人員，19時55分，打撈出第三名失蹤作業人員。經現場醫護人員檢查后確認無生命體征，宣布3人死亡。
公安機關尸體檢驗結論：三名死者為溺水死亡，三人血液中均檢出甲硫醚成分（甲硫醚是硫化氫中毒者體內代謝成分）。
（二）事故應急處置情況
1.事故信息接報和應急處置情況
佛山市公安局110指揮中心（120專線）于2019年6月5日16時49分接報后，指令順德區公安局、北滘派出所和北滘醫院安排就近人員及救護車趕往現場進行救援處置。17時35分，110指揮中心再次接報后，通知北滘鎮專職消防隊出動1輛消防水罐車5名戰斗員、1輛消防器材車3名戰斗員到場處置。18時50分調派佛山市消防救援支隊特勤大隊1輛消防車6名戰斗救援人員到現場支援。救援人員組織對事故井進行抽水搜救，并使用救援工具開展失蹤人員打撈，于19時38分、19時42分、19時55分先后打撈出三名失蹤作業人員，經醫護人員檢查確認無生命特征。
2.地方政府和相關部門應急響應情況
順德區黨委、區政府接到事故信息報告后，立即啟動應急響應，迅速組織區公安、消防、應急、安監、住建、城管、環保等部門按照職能職責，開展事故應急處置工作。佛山市應急管理局、住房城鄉建設局、生態環境局領導同志迅速趕赴現場指揮應急救援工作。市區鎮參與救援指揮的領導在6月5日21時召開事故現場處置會，部署事故救援善后工作。
3.事故善后處置情況
順德區北滘鎮政府成立由鎮應急辦、安監、公安、綜治、宣文辦組成的綜合協調組和3個由綜治、人社、專業社工機構、建設及施工單位組成的家屬善后工作組，協調事故善后處理工作。
4.應急處置評估結論
順德區各級黨委、政府決策科學合理，應急機制及時有效，現場救援處置措施得當，信息報送準確及時，善后工作有序有效。
三、事故原因及性質認定
（一）事故直接原因
事故調查組組織事故現場勘驗7次，收集、制作詢問筆錄13份，形成檢驗、檢測、測繪、勘驗等報告10份。通過大量調查取證及分析論證工作，排除高處墜落、物體打擊、觸電等導致事故及作業人員死亡的可能性。調查組認定，事故直接原因為：含硫化物的地下水通過存在嚴重施工質量問題的檢查井和管道進入污水管網，并流入事故井內，產生大量硫化氫；現場作業人員違規作業，救援人員盲目施救，暴露在硫化氫濃度嚴重超標的作業環境當中，在吸入硫化氫后，喪失行動能力，相繼溺水，造成3人死亡。
1.工程存在嚴重質量問題：含硫化物的地下水通過存在嚴重施工質量問題的檢查井和管道進入污水管網，并流入事故井，產生大量硫化氫。
（1）事故井內水體源于管網周邊地下水
現場勘驗發現，污水管網部分檢查井及管道密封性不佳，事故污水管網周邊地下水豐富，地下水通過存在嚴重施工質量問題的檢查井和管道進入污水管網，并流入事故井。
（2）事故井內水體檢測出高濃度硫化物
調查發現，事故工程周邊土壤存在嚴重污染現象，通過檢測發現，事故井及其相連的檢查井水體均檢出濃度不一的硫化物，其中事故井內水體硫化物濃度最高，達到4.07mg/L,超過《地下水質量標準》（GB/T14848-2017）規定的V類地下水標準（>0.10mg/L）40倍。含硫化物的水體在地下密閉、半密閉的厭氧條件下降解或在硫酸鹽還原菌作用下，可能分解產生硫化氫。
（3）事故井內測出高濃度硫化氫
事故調查組在對事故井進行抽排水作業的過程中，同步使用多功能便攜式檢測儀對事故井內的硫化氫氣體進行監測。現場監測硫化氫濃度數據變化如下：上午9時56分開始對事故井進行抽水至11時10分期間，硫化氫濃度在本底值到40ppm之間波動。11時10分至11時38分期間，硫化氫濃度在本底值到檢測儀量程上限（100ppm）之間波動，其中兩次瞬間達到檢測儀量程上限（100ppm）。11時38分左右，事故集水井內水位降低至露出大疆廠方向進水管的同時，檢測儀顯示的硫化氫濃度迅速上升，超出檢測儀量程，并保持在超量程狀態。檢測儀取出井外后，儀器讀數迅速降低至本底水平。
通過抽排事故井還原作業環境和硫化氫濃度同步監測，判定3名死者的作業環境中硫化氫極有可能達到立即威脅生命或健康濃度（≥100ppm），遠超《工作場所有害因素職業接觸限值 第1部分：化學有害因素》（GBZ2.1-2007）規定的工作場所最高容許濃度（10mg/m3，約6.7ppm）。
（1）作業人員死亡原因為溺水死亡
事發后，公安機關對死者尸體進行了檢驗，認定三名死者死亡原因為溺水死亡，且沒有依據支持三人生前曽遭受過外力攻擊。尸體檢驗說明同時指出：如果三名死者生前先觸電，再溺水死亡，無法通過尸檢判斷出死者生前是否有觸電過程。如果死者生前先吸入有毒有害氣體，再溺水死亡，可以通過檢驗死者心血，來判斷生前吸入過何種氣體。
（2）排除作業人員直接溺水死亡可能
事發當天14:00左右，現場工人鄒豪財拍攝作業照片一張，并通過微信發送其工友李廷振。照片內容與抽干事故污水收集池后所見可相互印證（見下圖）。從該照片反映的情況可知，事發前有水流經管道匯入事故井，現場采用潛水泵抽水以維持井內低水位，作業人員通過移動式扶梯進入井內從事清淤等作業。由于井內水位極低，如未出現井內水位上升（排水量小于來水量）及其他因素導致作業人員喪失行動能力的情形，無法造成井內人員淹溺。在作業人員具備行動能力的情況下，由于潛水泵故障、停止工作或來水量增大導致水位上升的特征十分明顯，井內水位亦不可能在短時間內上升到致人淹溺的高度，井內人員可迅速通過扶梯逃生，不至于淹溺死亡，更不至于造成后續進入井內救援的鄒豪財淹溺死亡。因此，排除鄒豪財等3人直接溺水死亡可能。相關人員溺亡前，應有其他因素致其喪失行動能力，方可造成3人先后遇難。
（3）排除作業人員高處墜落、物體打擊和觸電等導致事故可能
事故現場腳手架主要用于潛水泵等設備設施在事故井中的升降作業，腳手架完好，未見受力結構破壞；未發現人員攀爬作業的跡象；死者尸體未見明顯摔傷、砸傷痕跡。從鄒豪財生前與吳耿奎最后一次通話可知，此時已有工人遇險，在如此小的作業場地內，先后發生導致3人死亡的高處墜落、物體打擊等事故可能性極低。結合現場設備設施的完好性和死者尸體外觀情況分析，排除高處墜落、物體打擊導致事故可能。事發當天非雷電天氣，事故現場未接通市電或者工業用電，附近庫卡園區有兩臺箱式變壓器，距離事故井約50m，距離較遠，無漏電風險。現場潛水泵抽水作業采用一臺雅馬龍品牌、型號YML9500、額定輸出功率7.5kW的單三相等功率汽油發電機；發電機外殼及支撐框架均為金屬材料，直接與地相連，能夠起到防漏電的作用。將事故井積水抽排后未發現潛水泵接線存在明顯破損，因此從設備設施的分布和完好性進行技術分析，基本排除施工現場使用市電或者工業用電漏電引發觸電、汽油發電機漏電引發觸電或雷電電擊導致事故的可能。
3名死者中有兩人長期從事電工作業，尤其是鄒豪財1996年7月12日即已取得低壓電工特種作業操作證，具有專業電工基礎知識(包括防高處墜落、物體打擊的基礎知識)，應能夠做好預防觸電、高處墜落和物體打擊的安全準備工作，發生高處墜落、物體打擊和觸電的可能較小。現場的呼救通話時長1分02秒，求援人鄒豪財通話中提及有工人遇險，事后就再聯系不到鄒豪財。由于高處墜落或物體打擊的危害特征明顯，而且發生原因也很直觀，若鄒豪財發現高處墜落或物體打擊導致工友遇險，中間又可以打出電話求救，其應會采取相應的避險措施，因此推斷鄒豪財也不會再因高處墜落或物體打擊遇險。鄒豪財作為具有23年專業電工工齡的操作人員，具備豐富的防觸電知識（或經驗），出現險情時，其第一反應應為立即關停汽油發電機并切斷電源（此后事故井水面不斷上升，說明此前用于排水的潛水泵已停止工作，亦可推斷鄒豪財已切斷現場電源），因而不會造成其自身觸電。因此從工人的專業知識、救援過程、現場狀況等方面進行推理分析，進一步排除作業過程中高處墜落或物體打擊觸電等導致事故的可能。
（4）死者心血檢出硫化氫在人體內代謝物
事故發生后，抽取3名死者的心血樣本送由廣東省測試分析研究所（中國廣州分析測試中心）檢測，發現死者心血中含有硫化氫中毒的代謝物甲硫醚，證實3名死者生前吸入硫化氫。
（5）現場違規作業
現場作業人員違規作業，一是在進入事故井作業前及作業過程中，未采取強制通風措施，以稀釋事故井內危害物質、保證足夠的新鮮空氣供給；二是作業前和作業過程中未對井內氧氣、有毒氣體等濃度進行檢測，確保其符合安全要求；三是井內作業人員未佩戴符合安全要求的個人防護用品，直接暴露在硫化氫濃度嚴重超標的作業環境中；四是險情發生后，井外人員錯誤判斷險情，切斷現場電源，致使作業現場降水用潛水泵停止工作，井內水位上升，并在未佩戴隔絕式空氣呼吸器等符合要求的個人防護用品的情況下，即盲目進入事故井施救，造成事故擴大。
（二）事故間接原因
1.施工企業未依法履行安全生產主體責任
作為污水處理系統設備安裝工程中標單位，順通公司將工程違法轉包給不具備相應資質的個人吳耿奎組織實施，且未履行任何安全管理責任；吳耿奎施工隊組織的施工現場安全管理混亂，沒有按規定進行圍蔽，沒有安全警示標志，沒有操作規程；未對施工現場進行安全風險辨識評估；未對施工現場開展隱患排查治理；未對施工作業人員進行安全教育培訓；對有限空間作業，未按規定提供符合標準的監測、通風設備，未按規定提供施工人員個人防護用品和應急救援裝備，未督促作業人員按照有限空間作業的有關操作規程施工；污水管網鋪設工程施工單位江西國新建設工程有限公司建設的管網存在嚴重施工質量問題，導致含硫化物地下水進入檢查井，引發施工人員中毒。上述施工建設單位均對事故發生負有責任。
2.建設單位違規建設、安全監管不力。
涉事污水處理工程未按規定報批報建、涉事污水處理項目通過細海河河涌的污水管網鋪設工程未按規定報批、涉事污水處理項目未開展環境評價工作，導致涉事污水處理工程從源頭開始缺失監管，作為建設單位的順鐵公司對此負主要責任。
同時，順鐵公司對順通公司和江西國新公司承攬的項目沒有履行安全監管職責，對發包項目的安全管理、檢查流于形式，對施工現場檢查發現的問題督促整改落實不到位，未發現順通公司違法轉包行為、未發現江西國新公司工程存在嚴重質量問題。順鐵公司對事故發生負有管理責任。
3.有關部門指導跟進不到位
佛山中德工業服務區管理委員會（順德片區建設局）作為承擔統籌協調和推進三龍灣順德片區公共基礎設施建設的部門，對涉事污水處理工程項目指導、跟進不到位，對建設單位未依法報建報批等違法行為失察。
4.監管部門履職不到位
涉事污水處理項目未報建報批，順德區住房城鄉建設和水利局對此指導不足，履職不到位。涉事污水處理項目未按規定進行環境評價，順德區環境運輸和城市管理局北滘分局（環保）履職不到位。涉事污水處理工程通過細海河河涌的污水管網鋪設工程未經審批，作為細海河河涌管理單位的北滘鎮國土城建和水利局（水利）在項目建設前曾到現場參與管道鋪設方案的現場研究，但未提出、未督促該項目辦理審批，履職不到位。涉事污水處理工程存在多項違法建設行為，作為負責轄區內違法建設查處工作的北滘鎮環境運輸和城市管理局（城管）履職不到位。順德區國有資產管理局對國資企業順鐵公司安全生產檢查、督查不到位，指導順鐵公司落實安全生產職責不到位。
事故的主要教訓
（一）參建各方沒有牢固樹立安全發展理念，安全監管缺失
涉事項目建設過程中建設單位沒有把項目報批報建，中標單位違法轉包，施工單位安全脫管，整個工程風險嚴重、隱患突出。反映出相關參建單位在項目建設過程中，沒有牢固樹立以人民為中心的發展理念，沒有堅守發展決不能犧牲人的生命未代價的安全生產紅線，生命至上的意識淡薄。
（二）企業不落實安全生產主體責任，一線施工人員缺乏對崗位的風險認知
吳耿奎施工隊不具備任何施工資質違法承攬工程，施工現場未做任何安全防范措施，無圍蔽、無安全警示標識、無操作規程。未對項目進行安全評估和風險辨識，對有限空間作業，無配備檢測監測設備，無為工人配備勞保防護裝備。施工前無崗位培訓和技術交底，三名施工人員雖然有兩名持有建筑施工特種作業操作資格證，但是只具備電工常識，不掌握有限空間作業常識，不懂得有限空間作業“七不”要求，不懂得勞動防護，在出現突發情況時盲目施救，擴大了事故損害后果。
（三）重點工程重大項目建設存在機制體制不合理的問題
順德區北滘鎮廣東智能制造創新示范園區（會展片區）作為地方政府重點推進的工程項目，順德區政府專門抽調相關部門的工作人員組成標后監管小組實施監管，但對于涉事污水處理項目等分散、臨時、小型的非標項目，標后監管小組不實施監管。而由于涉事項目在標后監管地段，其他監管部門容易造成誤解，導致監管盲區。
（四）監管部門安全生產“三個必須”落實不到位，認識有偏差
涉事污水處理項目因無報批報建，行業主管部門對其日常監管不足，這種未履行審批和報建手續的項目“管不到”、“難以管”的思想直接導致日常監管的缺位，一定程度上放縱了施工方的違法違規建設行為。
六、事故防范措施建議
（一）牢固樹立安全發展理念
各級人民政府要堅持以人民為中心的發展理念，貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要指示精神，進一步健全完善“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的安全生產責任制，夯實安全生產“三個必須”，以機構改革為契機，厘清、明確各級各部門的安全生產職責，建立科學合理的考核問責機制，確保安全生產紅線不可觸碰。順德區安全生產委員會要牽頭排查重點工程建設項目存在的安全監管問題，完善機制，堵塞漏洞，做到行業主管部門各司其職、各負其責、齊抓共管，徹底清除監管真空、推諉扯皮的空間。
（二）嚴厲打擊建筑施工違法行為
佛山市住房城鄉建設局要牽頭各級建筑施工主管部門完善日常監管機制，加大對建筑施工領域的執法檢查力度，督促建筑施工企業落實安全生產主體責任，嚴厲打擊違法轉包分包、掛靠等行為，堅決杜絕“以包代管”、“包而不管”的現象。對不落實安全生產主體責任的企業，要分級分類建立問題清單臺賬，實施掛牌公示、聯合懲戒、重點監管、執法監察，督促其徹底消除隱患，堅決做到不安全不開工。要強化工程質量監管機制，進一步壓實工程建設、設計、監理、施工、勘察、質監、檢測等各方主體責任，對工程建設設計不合理、實施不規范、質量不達標的，全面落實整改，確保生產安全。
（三）切實加強有限空間作業安全管理
佛山市安全生產委員會要牽頭組織各級各部門持續深入開展有限空間作業安全專項整治，推動生產經營單位完善有限空間作業安全生產制度和規程并嚴格執行。要嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的原則，對從事有限空間作業的現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行專項安全培訓，加強有限空間作業安全管理。
（四）持續強化安全生產教育
各級各部門要強化事故警示教育，普及安全常識和自救互救技能，提升全民安全防范意識。各行業主管部門要督促企業落實安全生產主體責任，落實崗位風險辨識，落實全員崗前培訓及技術交底，讓全體員工清晰知曉崗位風險和應急處置方法，定期開展有針對性的突發事件應急演練，確保發生險情后能夠及時、有效、科學處置，最大限度減少人員傷亡。
- 來源：本網
- 時間：
2019-11-14
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