2025年3月5日16時25分左右，大亞灣開發區西區龍山派出所項目發生1起三輪車溜車撞擊后方工人，致1人死亡事故。

　　2025年3月7日，區管委會成立了大亞灣西區龍山派出所項目“3·5”一般車輛傷害事故調查組（以下簡稱“調查組”），調查組成員由區黨建工作辦、區公安分局、區社會事務管理局、區城鄉建設和綜合執法局、區交通運輸和海洋經濟局、區應急管理局、西區街道辦等部門人員組成，并邀請相關專家參與。

　　調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議，現將情況報告如下：

　　經調查認定，大亞灣西區龍山派出所項目“3·5”一般車輛傷害事故是一起因駕駛員安全意識淡薄，駕駛超載導致性能不足的三輪車在未完工坡道倒車，溜車撞擊后方工人導致死亡的一般生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）項目基本情況

　　項目名稱：龍山派出所項目

　　建設單位：惠州大亞灣經濟技術開發區公安分局（下簡稱“區公安分局”）

　　代建單位：原大亞灣經濟技術開發區代建項目管理局（下簡稱“原區代建局”）（現并入大亞灣經濟技術開發區管理委員會區公共建設項目事務中心）

　　施工單位：廣東宏海建設工程有限公司（下簡稱“宏海建設”）

　　監理單位：惠州東風工程建設監理有限公司（下簡稱“東風監理”）

　　建材供貨單位：惠州市新合展貿易有限公司（下簡稱“新合展公司”）

　　專業分包單位：湖北工品消防工程有限公司（下簡稱“工品消防”）

　　勞務分包單位：惠州合順建筑勞務有限公司（下簡稱“合順勞務公司”）

　　建設規模：陸仟玖佰玖拾柒平方米（6997m²），合同造價2958萬元。合同計劃工期2023年2月1日至2024年1月31日；項目于2023年3月23日辦理了《建筑工程施工許可證》，許可編號為441351202303230201。

　　原區代建局與宏海建設公司于2023年1月16日簽訂了《建設項目工程施工合同》，項目名稱：龍山派出所項目，工程總日歷天數：360天。

　　原區代建局與東風監理于2023年1月16日簽訂了《工程建設監理合同》，項目名稱：龍山派出所項目，工期：360日歷天。

　　宏海建設與工品消防于2024年4月4日簽訂了《龍山派出所項目工程合同》，項目名稱：龍山派出所項目。

　　工品消防惠州分公司與合順勞務公司于2024年5月15日簽署《勞務分包合同》，項目名稱：龍山派出所-消防勞務分包工程。

　　（二）相關單位概況

　　1.項目總承包單位基本情況

　　宏海建設，統一社會信用代碼91441302MA540*****，成立日期：2019年11月06日，類型：有限責任公司(自然人獨資)，法定代表人：張某祥，注冊資本：1000萬元，住所：惠州大亞灣西區龍山九路167號隆基綠洲花園3棟1層08號房，經營范圍：一般項目：市政公用工程;房屋建筑工程，地基基礎工程，建筑勞務分包...，資質等級：建筑裝修裝飾工程專業承包二級...。

　　2.專業分包單位基本情況

　　工品消防，統一社會信用代碼91420104MA4KT*****，成立日期：2017年3月30日，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：李某蓉，注冊資本：1100萬元，住所：武漢市硚口區京漢大道111號一品天下茶市場一區105A后，經營范圍：消防設施...，資質等級：消防設施工程專業承包壹級...。

　　3.監理單位基本情況

　　東風監理，統一社會信用代碼9144130023231*****，成立日期：1995年11月30日，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：沈某月，注冊資本：300萬元，住所：惠州市大亞灣西區東風城內，經營范圍:建設工程監理...;，2024年1月5日，東風監理公司中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的《工程監理資質證書》，證書編號：E244008838，資質等級為房屋建筑工程監理甲級；市政公用工程監理乙級，有效期：2024年1月5日至2025年11月5日。

　　4.新合展公司

　　統一社會信用代碼91441300MA54*****，成立日期2020年3月25日，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：孫某崇，注冊資本：100萬元，住所：惠州大亞灣西區天順俊園5棟202號房（僅限辦工），經營范圍：銷售：建筑材料、裝飾材料、五金制品.....。

　　5.合順勞務公司

　　統一社會信用代碼91441304MAC1M*****，成立日期2022年11月7日，類型：有限責任公司(自然人獨資)，法定代表人：洪某鋒，注冊資本：50萬元，住所：惠州大亞灣西區龍海二路36號東部陽光花園21棟一單元101號房（僅限辦公），經營范圍：勞務服務（不含勞務派遣）、...建筑勞務分包...。

　　（三）死者情況

　　當事人：劉某花，女，漢族，43歲，身份證地址：貴州省紫云苗族布依族自治縣板當鎮大地村尿地組，與合順勞務公司存在事實勞務關系，合順勞務公司有為劉某花等6人購買團體保險，同時劉某花有與工品消防惠州分公司簽署《勞務合同》，劉某花負責項目在龍山派出所項目消防工程方面工作。

　　 （四）駕駛員情況

　　蔡某，廣東省茂名市電白區人員，非固定職業，日常在大亞灣區華南建材駕駛三輪摩托車運輸貨物，與新合展公司存在事實勞務關系。

　　（五）事發現場基本情況

　　1.事故地點

　　圖1 事故地點衛星地圖

　　2.事發區域及周邊環境

　　事發區域為龍山派出所工程項目的汽車坡道上（北側地面往負一層地下室人防區域），涉事三輪車位于離車道坡頂邊緣20.70米處；車道上搭設有外墻裝飾腳手架，腳手架中部通道寬2.75米、高2.10米。該車道總長24.40米、總寬7.00米、坡度15%。（見附圖2、3）

　　圖2車道及周邊環境實景圖

　　圖3 汽車坡道施工圖（剖面圖）

　　事發時當事人所處位置：當事人受傷時站立、背靠墻面，離車道下邊緣水平距離約0.65米，身體被三輪車所載角鋼的端部壓頂著；旁邊地面有血跡，離車道下邊緣0.50米，離墻面1.25米。三輪車上載有建筑材料角鋼、槽鋼，三輪車及所載建材的實測總重量為1640kg。

　　圖4 事發時當事人所處位置

　　3.角鋼、槽鋼情況。

　　三輪車上共載有27條角鋼和10條槽鋼，長均為6.00米，實測貨物重量920kg（其中：角鋼型號為5.6#熱軋等邊角鋼，標準規格為邊寬56mm×邊厚4mm，理論重量3.45Kg/m，27條角鋼實測稱重430kg；槽鋼規格為熱軋普通槽鋼10#，標準規格為腰高100mm×腿寬48mm×腰厚5.3mm，理論重量10Kg/m，10條槽鋼實測稱重490kg）。

　　4.涉事三輪車情況

　　大河牌/DH200ZH-C牌正三輪載貨摩托車，車牌號：粵LJT155，車輛所有人（原車主）：黃某心，使用性質：非營運；發動機型號163ML-2P，燃料類型：汽油，排量：197；車輛識別代號LBFHDMXL6G7211115；保險終止日期：2021-06-18，檢驗有效期止：2022-07-3，機動車狀態：逾期未檢驗；車輛實測空重720kg，額定載重380kg（實際載重920kg，已超載）。車外部長寬高為：3480/1300/1475；貨箱（斗）長2.50米、寬1.40米、高0.36米。車上所載材料長6.00米（限載2.5米長，貨物已超限制載貨長度）；其角鋼、槽鋼的端口最大寬度2.22米，略小于車道上的裝飾腳手架通道寬度（2.75米）。

　　圖5 三輪車圖

　　5.事故經過

　　2025年3月5日下午，新合展公司安排蔡某三輪摩托車運送消防建材到項目，工品消防（分包單位）項目消防班組負責人高某豐帶領三輪摩托車駕駛人將貨物運往地下室。

　　3月5日16時26分許，三輪摩托車載運消防鋼材從地面坡道倒車進入地下室，高某豐與消防班組工人劉某花分別在車尾兩側指揮倒車。倒車過程中，三輪車突然失控撞向在車位左側的劉某花，車上的鋼材端部將劉某花頂壓到旁邊墻面；高某豐和駕駛人蔡某見狀立即將劉某花抬出、放到旁邊地面。

　　事發后，三輪車駕駛人蔡某撥打了120救護電話,高某豐跑到地面向宏海建設現場管理人員黃某強報告發生事故，后電話分別告知工品消防項目負責人洪某鋒、劉某花丈夫汪某洪。隨后，宏海建設項目現場管理人員黃某強、公司安全總監葉某新、項目經理吳某平、項目安全員馮某輝和東風監理項目總監畢某等先后到場處置。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　（一）事故現場應急處置情況

　　事故發生后，肇事三輪車司機蔡宏撥打120救援電話并聽從120電話指示開展施救工作。16時43分許，惠陽三和醫院急救人員到場急救；17時16分許，傷者劉某花被惠陽三和醫院醫護人員接往醫院搶救；18時04分許，當事人劉某花因搶救無效死亡。

　　（二）政府及相關部門應急處置情況

　　接報事故后，區公安分局、區城鄉建設和綜合執法局、區應急管理局、區總值班室、西區街道辦事處等相關職能部門立即組織有關人員趕赴事故現場了解現場情況，迅速開展應急處置，應急處置有效得當。

　　（三）事故善后情況

　　合順勞務公司與死者家屬汪某洪于2025年3月8日簽訂了和解協議書。2025年3月21日當事人遺體已在惠東殯儀館火化，骨灰已被家屬帶回老家安葬，善后工作已處理完畢。

　　（四）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，事故直接經濟損失約為人民幣190萬元。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　經筆錄詢問和現場勘查，推斷認定本次事故的直接原因是：三輪車駕駛人蔡某安全意識淡薄，超載超長運輸、在坡道上倒車^[1]，因車輛失控，致當事人劉某花被所載鋼材頂壓到墻面受傷致死。

　　（二）直接原因分析

　　1.三輪車溜車原因分析

　　根據現場勘驗，事發三輪車額定載重380KG，實際載重920KG，超載比率為142.1%，且該三輪車處于逾期未檢驗狀態。調查組推斷三輪車嚴重超載超長導致制動性能不足是三輪車溜車的主要原因。

　　2.劉某花位于坡道底部原因分析

　　根據查詢施工方案及筆錄問詢，劉某花與消防班組負責人高某豐二人引導三輪車駕駛員蔡某至事發坡道，二人在蔡某要求下分別在車道底部一左一右幫忙引導蔡某倒車。

　　3.致死原因分析

　　根據死者劉某花入院診斷記錄“他人代訴約半小時前三輪車倒車撞擊并擠壓致傷，傷后意識不清，呼之不應。體察：意識喪失，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射消失。口鼻腔有少量出血。頸部皮下淤青。左肩部見3.0cm傷口，有流血。左鎖骨區可捫及骨擦感。入院后立即給予心臟復蘇，氣管插管等措施予以搶救，于2025年3月5日18：04行心電圖檢查呈一直線，宣告死亡”，死因推斷為“胸部閉合性損傷”。

　　結合現場勘驗筆錄問詢，調查組認定：劉某花系被三輪車擠壓致死。

　　（三）間接原因

　　1.當事人劉某花安全意識淡薄，在三輪車坡道倒車時，站在危險區域。

　　2.新合展公司安排送貨存在問題。其所運輸鋼材貨重920KG、均6米長，所雇用的三輪車不能滿足運輸需求（三輪車額定載重380KG、貨箱長2.5米）。

　　3.合順勞務公司對從業人員安全培訓不足，三級教育培訓小冊子上存在多處管理人員未簽名、多頁文字重印的情況。

　　4.工品消防未落實管理工作，對從業人員安全培訓不足，未發現及制止其消防班組負責人高某豐和班組工人劉某花在準備卸鋼材的違規行為，對較長的鋼材未采用安全的卸貨方式。

　　5.宏海建設未落實場地統一管理職責。作為總包單位，宏海建設未做好外來人員統一管理，未引導蔡某前往指定位置卸貨，未及時發現和制止蔡某駕駛超載三輪車倒車進入未完工的地下車庫進行卸貨的行為。

　　四、事故有關責任單位存在的主要問題

　　（一）合順勞務公司未落實安全生產主體責任

　　合順勞務公司未與劉某花簽訂《勞務合同》，對從業人員安全培訓不足，無應急演練計劃及記錄。

　　（二）工品消防安全生產管理不到位

　　未檢查發現并制止作業人員的違規卸貨行為；對從業人員安全培訓不足，三級教育培訓小冊子上存在多處管理人員未簽名、多頁文字重印的情況，無應急演練記錄。

　　（三）宏海建設未落實統一管理責任

　　作為總包單位，宏海建設未做好外來人員統一管理，未引導蔡某前往指定位置卸貨，未及時發現和制止蔡某駕駛超載三輪車倒車進入未完工的地下車庫進行卸貨的行為。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）建議不予追究責任人員（1人）

　　劉某花，安全意識淡薄，三輪車進入斜坡車道倒車站在坡道底部危險區域，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

　　（二）公安機關作進一步調查處理人員（1人）

　　蔡某，三輪車駕駛員，駕駛性能不足且超載三輪車倒車進入未完工地下坡道，最終導致三輪車溜車并撞擊擠壓劉某花，對事故發生負有直接責任，涉嫌過失致人死亡罪，根據《中華人民共和國刑法》第二百三十三條規定^[2]、《關于審理交通肇事刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》 [法釋〔2000〕33號]第八條第二款^[3]，公安機關已對其立案偵查。

　　（三）行政處理單位及人員建議

　　1.合順勞務公司未落實安全生產主體責任，對從業人員安全培訓不足，對事故的發生負有責任，建議由區應急管理局依法進行處理。

　　2.工品消防未落實安全生產管理工作，未發現及制止從業人員違規行為，對事故的發生負有責任，建議由區應急管理局依法進行處理。

　　3.宏海建設未落實外來承包商統一管理職責，建議由區城鄉建設和綜合執法局依法處理。

　　4.新合展公司雇用不能滿足運輸需求的三輪車運輸所售鋼材，建議由區市場監督管理局會同西區街道辦事處依法處理。

　　5.洪某鋒，合順勞務公司法定代表人，未正確履行主要負責人職責，未組織和實施公司安全培訓，未及時消除事故隱患，對事故發生負有責任，建議由區應急管理局依法處理。

　　6.張某，工品消防公司惠州分公司法定代表人，未正確履行主要負責人職責，未檢查本單位的安全生產工作，及時消除事故隱患，對事故發生負有責任，建議由區應急管理局依法處理。

　　六、事故教訓

　　（一）企業管理缺失工品消防、合順勞務公司企業安全生產主體責任不落實，安全生產培訓教育缺失；主要負責人、安全管理人員未認真履行安全生產管理職責對工人開展安全教育培訓；三級教育流于形式。一線操作人員風險辨識能力差，站在危險區域引導車輛倒車。二是宏海建設企業場地管理不到位，未做好外來人員管理，未對外來車輛明顯超載行為進行勸阻，未做好外來車輛引導工作、管理。

　　（二）企業人員麻痹大意。本次事故暴露出相關企業管理人員、工作人員在安全意識上麻痹大意。一是供貨單位未按合同要求選擇正規運輸方式，未考慮三輪車的性能、載重；二是宏海建設管理人員未做好場地統一管理工作；三是工品消防工人貪圖方便，私自引導三輪車前往地下室卸貨，并站在危險位置引導三輪車倒車。

　　七、事故整改和防范措施

　　為認真吸取此次事故教訓，舉一反三，及時采取措施，堵塞漏洞，防止類似事故發生，各有關單位應嚴格按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，切實加強本行業領域的安全監管。結合本次事故情況，提出以下建議措施:

　　（一）深刻汲取事故教訓，加強信息報送能力

　　各相關部門要深刻汲取本次事故教訓，牢固樹立安全發展理念，始終堅守“紅線意識”，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，規范各行業監管部門的安全監管職責，對涉及多部門、多領域的行業，嚴格按照“三管三必須”原則，明確細化安全監管職責分工，消除責任死角和盲區。要加強對值班值守人員信息報送培訓，及時上報應急處置情況。

　　（二）督促相關企業提升安全管理水平

　　宏海建設、工品消防、合順勞務公司等企業作為安全生產主體責任單位，要嚴格遵守和執行安全生產法律法規與技術標準，完善內部安全管理制度，確保各項制度和措施執行到位，切實壓實安全生產主體責任；強化從業人員的安全教育培訓，確保從業人員具備相應安全意識和操作技能、知悉并掌握施工現場和工作崗位存在的危險因素及防范措施；規范施工現場管理，加強作業現場安全監護管理，及時制止糾正作業人員的違規冒險作業行為。新合展貿易公司要吸取本次事故教訓，在未來選擇正規的運輸方式并簽署相應的《運輸合同》，避免使用不正規、有隱患的運輸方式運輸材料。

　　（三）加強道路交通運輸安全管理

　　公安交通管理部門將此次事故納入警示教育案例，強化道路交通安全法律、法規的宣傳，大力查處無證駕駛、違規超長超載運輸、車輛“帶病”上路等問題現象。

　　（四）各企業要加強場內車輛使用安全管理

　　一是材料供貨單位要加強送貨運輸源頭把控。送貨時，應雇用與貨物尺寸、重量相比配且符合道路運輸安全要求的車輛與駕駛人，杜絕發貨時違規裝載、運輸。二是工程項目分包單位加強材料采購環節把控。在采購合同或送貨通知中，強調明確送貨車輛及駕駛人應符合交通運輸安全管理相關要求；加強材料入場、轉運、裝卸貨等環節把控，切實做好工人班前安全技術交底和作業過程安全監護。三是工程項目總包單位加強場內車輛使用管理。制定場內車輛安全管理制度，加強工地門崗的車輛準入、場內交通的安全警示標識及運輸使用等環節安全把控；加強從業工人作業安全教育培訓，針對性開展交通安全及場內車輛運輸使用的事故警示教育，切實提高工人的安全意識和操作技能。