2024年4月24日中午12時14分左右，大亞灣開發區西區自在城花園項目發生一起高墜事故，造成1人死亡。

　　2024年4月25日，惠州市安委辦對大亞灣開發區西區自在城花園項目“4·24”一般高墜事故進行掛牌督辦。2024年4月27日，區管委會成立了大亞灣開發區西區自在城花園項目“4·24”一般高墜事故（以下簡稱“調查組”）。成員由區紀檢監察工委、區公安分局、區社會事務管理局、區應急管理局、區市場監督管理局、西區街道辦等部門人員組成，并邀請相關專家參與。

　　調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議，現將情況報告如下：

　　經調查認定，大亞灣西區自在城花園項目“4·24”一般高墜事故是一起因作業人員未佩戴勞動防護用品冒險作業導致的生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）項目基本情況

　　項目名稱：自在城花園（57、65、81棟及54-57、64、65、81棟地下室）（下稱“自在城花園項目”）

　　建設單位：惠州大亞灣康成房地產開發有限公司（下稱“康成公司”）

　　施工單位：廣東電白建設集團有限公司（下稱“電白公司”）

　　監理單位：廣東際安工程管理有限公司（下稱“際安公司”）

　　專業分包單位：廣東前錦建設工程有限公司（下稱“前錦公司”）

　　項目建設規模：114371.94㎡，合同價格48170.99萬元。項目于2021年5月14日在惠州市住房和城鄉建設局辦理了《建設工程規劃許可證》，2021年6月17日在惠州大亞灣開發區住房和規劃建設局（現“惠州大亞灣開發區管委會城鄉建設和綜合執法局”）辦理了《施工安全監督告知書》,6月18日辦理了《建筑工程施工許可證》

　　（二）相關單位基本情況

　　1.建設單位

　　康成公司，統一社會信用代碼：914413006904******，成立日期：2009年5月13日，類型：其他有限責任公司，法定代表人：林*雨，注冊資本：90909090元，住所：惠州大亞灣西區龍山五路1號自在城花園1棟1層03號房，經營范圍：房地產開發（憑資質證書經營）。

　　2021年2月26日，康成公司與電白公司簽訂《建設工程施工合同》。2024年5月8日，康成公司取得了惠州市住房和城鄉建設局頒發的《房地產開發企業資質證書》（證書編號：粵房開證字貳0800070），資質等級為二級。

　　2.監理單位

　　際安公司，統一社會信用代碼：914413005517******，成立日期：2010年3月15日，類型：有限責任公司，法定代表人：黃*欽，住所：惠州市惠城區麥地中坑一號小區第三層301號房。

　　2021年3月12日，康成公司與際安公司簽訂《建設工程監理合同》。2023年12月22日，際安公司取得中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的《工程監理資質證書》（證書編號：E144009543-4/1），資質等級為房屋建筑工程監理甲級；市政公用工程監理甲級。

　　3.施工單位

　　電白公司，統一社會信用代碼：914409041951******，成立日期：1986年3月17日，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：王*冰，注冊資本：肆億零捌佰萬元，住所：茂名市電白區水東街道廣南路108號二樓（自主申報），經營項目：土木工程建筑、市政公用工程、機電設備安裝等。

　　2023年12月21日，電白公司取得了廣東省住房和城鄉建設廳頒發的《建筑業企業資質證書》（證書編號：D244002772），資質等級為建筑裝修裝飾工程專業承包一級等。2023年3月24日取得廣東省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》，證書編號：（粵）JZ安許證字〔2023〕004599，許可范圍為建筑施工。2023年9月7日，電白公司與前錦公司簽訂《自在城花園二期（A2地塊）項目腳手架工程專業分包合同》。

　　4.專業分包單位

　　前錦公司，統一社會信用代碼：91441602MA56******，成立日期：2021年6月15日，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：楊*，注冊資本：1000萬元，住所：廣東省東莞市萬江街道萬江銀龍路13號504室23，經營項目：許可項目：建設工程施工；建筑勞務分包；水利工程建設監理等。

　　2023年8月2日取得廣東省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》，證書編號：（粵）JZ安許證字〔2021〕222026，許可范圍為建筑施工。2023年7月26日，前錦公司取得了廣東省住房和城鄉建設廳頒發的《建筑業企業資質證書》（證書編號：D344520890），資質等級為模板腳手架專業承包不分等級。

　　（三）死者基本情況

　　羅*平，男，1981年4月生，43歲，四川省宣漢縣人，架子工，2023年7月8日取得廣東省建筑安全協會頒發的《建筑施工特種作業操作資格證書》（編號：粵D022023065273）。2023年與前錦公司簽訂《簡易勞動合同》。

　　（四）事故發生經過

　　經現場調查、筆錄詢問、查閱資料和調看監控視頻，事故經過如下：

　　2024年4月24日上午10時30分左右，自在城花園項目外架班班組長劉*江通知當事人羅*平所在小組，要求派2名架子工在當天中午12時加班去完成65#塔吊第二道附墻作業平臺搭設工作。

　　中午12時左右，當事人羅*平和工友王*來到65#塔吊地下室頂板附近位置準備作業，塔吊司索張*萍也在現場。隨后羅*平和王*從周圍尋找搭設作業平臺所需的鋼管等材料，找齊材料后準備用塔吊吊到65#樓板面。

　　12時10分左右，王*看到當事人羅*平走向了65#塔吊防護圍欄內。12時14分，司索張*萍指揮65#塔吊下鉤，綁好鉤后進行試吊，王*發現鋼管綁扎不平穩，隨后張*萍指揮塔吊下鉤進行重新綁鉤，就在這時張*萍、王*均聽到了一聲悶響，2人轉頭望去看到羅*平躺在了65#塔吊西南側圍欄前面的地面上，王*立即趕了過去，并呼叫羅*平，其無反應，王*立即電話通知了班組長劉*江等人，大概3分鐘劉*江趕到現場并撥打了120急救電話。12時30分左右120到達現場，13時21分羅*平經救治無效死亡。

　　（五） 事故現場情況

　　1.事故位置

　　經現場勘查和筆錄詢問，事發位置位于大亞灣開發區西區街道自在城花園項目內（見圖1）。

　　圖1  事故位置

　　事故具體位置位于自在城花園項目65棟地下室頂板上，位于65#塔吊西南側，距塔吊基礎圍欄邊沿距離約0.5m。地面有少許血跡；塔吊圍欄東南側有1破損的安全帽和1安全帶（見圖2）。

　　圖2  事發具體位置

　　2.下墜位置及下墜高度

　　經現場勘查、查閱資料和調看監控視頻，當事人下墜位置位于項目65#塔吊第一道附墻以上位置，65#塔吊附著方案顯示第一道附墻安裝高度為31.9m，地下室頂板標高為7.6m（2層地下室，層高3.8m），故距頂板絕對高度約為24.3m，即當事人下墜高度應在24.1m以上（見圖3）。

　　圖3  下墜時監控畫面

　　經現場勘查、查閱資料和筆錄詢問，事發當天當事人作業內容為：搭設65#塔吊第二道附墻作業平臺，方案顯示第二道附墻安裝高度為46.1m，故距頂板絕對高度約為38.5m，因此作業平臺距地下室頂板高度應小于38.5m。

　　因監控視頻位置較遠畫面不清晰且當事人下墜時無目擊人員，故推測當事人下墜位置區間應為：項目65#塔吊第一道附墻以上至第二道附墻以下位置，下墜高度區間應為：24.3m-38.5m（見圖4）。

　　圖4  下墜位置及下墜高度區間

　　（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，事故直接經濟損失為175萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　（一）事故現場應急處置情況

　　12時14分許，事故發生，架子工羅*平在自在城二期工地65#塔吊作業過程中從高處（約13樓位置）墜落到地面；12時23分許，現場管理劉*江撥打120急救電話。

　　（二）政府及相關部門應急處置情況

　　事故發生后西區街道辦、區城鄉建設和綜合執法局、區公安分局、區應急管理局、區網信辦、區政法信訪辦、惠陽三和醫院等相關部門迅速響應，應急處置措施得當，突發事件信息報送工作及時、有效。

　　（三）事故善后情況

　　前錦公司與羅*平家屬（妻子：謝*容，兒子：羅*、羅*軒）達成了175萬元的賠償協議。善后處置過程中死者家屬情緒穩定，未造成不良社會影響。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　經查閱資料、筆錄詢問和現場勘查等綜合分析，本次事故的直接原因是：當事人羅*平冒險作業，在準備搭設65#塔機第二道附墻平臺作業時，未佩戴掛設安全帶，失足墜落至地面受傷搶救無效死亡。

　　（二） 直接原因分析

　　1.根據筆錄詢問，事發當天上午當事人羅*平和工友王*接到搭建65#塔吊附墻下方站人作業平臺任務，事故發生前當事人羅*平獨自攀登塔吊爬梯，事故發生時工友王*和地面司索張*萍配合捆綁搭建腳手架鋼管，擬吊運至樓面放置，并在第二道附墻高度搭建腳手架工作平臺，工友王*和地面司索張*萍未關注到當事人羅*平在什么位置墜落。經查看監控視頻，高墜事故發生時，相關腳手架材料有吊起離地、放下調整捆綁位置、回轉運行動作。考慮當事人羅*平墜落位置、塔吊爬梯和防護欄桿情況，當事人羅*平在攀爬爬梯過程中跌落的可能極小,假設在攀爬過程中跌落，當事人將會碰撞塔機標準節周邊桿件和休息平臺欄桿，將產生多處外傷或骨傷，這與當事人死亡現場狀態不符。事故發生時，擬搭建腳手架高度的樓面鋁模外墻完好未拆除，且無工人登樓接應物料，當事人攀爬塔吊時只有一人，且未攜帶工具（勘查時沒有發現掉落的工具），無法完成腳手架搭建作業。

　　綜上可以推斷當事人當時攀登塔吊是為了在休息平臺欄桿孔洞（圖5）或塔吊上部頂升作業平臺（圖6）接應物料（兩處均靠近墜落方向）時失足跌落的可能性大。

　　圖5  休息平臺欄桿孔洞

　　圖6  塔吊上部頂升作業平臺

　　2.依據現場勘驗，事發現場及當事人羅*平身上未有安全帶。

　　3.依據區公安分局技術部門意見：經現場勘驗及尸體檢驗，死者排除他殺，符合高墜死亡。

　　（三）間接原因分析

　　1.前錦公司未按規定對作業人員開展安全教育培訓¹，對現場安全巡查不到位²，未安排人員到作業現場進行監護，未能及時發現制止羅*平違章冒險作業情況。

　　2.電白公司對項目統一管理不到位，對項目人員開展安全教育培訓學時不足³，未能及時檢查發現現場違章作業的問題。

　　四、相關單位履職情況

　　依據《惠州大亞灣經濟技術開發區管理委員會城鄉建設和綜合執法局職能配置和人員編制方案》（惠灣工委〔2023〕30號），明確區城鄉建設和綜合執法局負責房屋建筑和市政基礎設施工程（含結建式人防工程）的質量安全監督、組織或參與建設工程質量、安全事故的調查處理，指導施工現場應急搶險工作。

　　區城鄉建設和綜合執法局于2021年6月17日辦理了《施工安全監督告知書》，委派項目監督組對自在城花園項目施工安全進行監督管理。

　　項目監督組于2021年6月28日制定了《工程建設安全監督計劃書》，確定該項目監督檢查頻次為10次，并召集項目建設、監理、施工、勘察、設計單位在自在城花園項目部召開了項目安全監督告知會，告知本項目安全監督內容、抽查頻次、監督措施及工程各方責任主體的安全生產責任。從辦理施工許可至2024年4月24日,區城鄉建設和綜合執法局組織召開安全生產大會10次，貫徹落實黨中央、國務院關于安全生產決策部署和省、市、區有關安全生產工作要求；2023年以來，印發加強建筑施工安全生產相關通知、方案等文件約86份，發送微信群通知162次（份）。組織開展相關檢查共21次（發出暫時停工1份、限期整改18份、巡查記錄5份、動態扣分2份）；其中2023年以來共檢查12次，發出暫時停工1份、限期整改9份、巡查記錄3份、動態扣分2份，對1份暫時停工和9份限期整改的指令均進行了核驗。但自項目開展監管以來，未能及時發現和糾正自在城花園項目對項目人員三級教育培訓學時不足的問題。

　　綜上所述：調查組認為，區城鄉建設和綜合執法局在施工安全監督上已按《工程建設安全監督計劃書》的要求完成了計劃工作，對檢查發現的問題已閉環管理。

　　五、有關責任單位存在的主要問題

　　1.前錦公司未按規定對作業人員開展安全教育培訓，對現場安全巡查不到位，未安排人員到作業現場進行監護，未能及時發現制止羅*平違章冒險作業情況。

　　2.電白公司對項目統一管理不到位，對項目人員開展安全教育培訓學時不足，未能及時檢查發現現場違章作業的問題。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）建議免予追究責任人員

　　羅*平，安全意識不足、風險辨識能力薄弱，違章冒險作業，未佩戴安全帶，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　（二）建議公安機關作進一步偵查人員

　　劉*江，男，前錦公司自在城項目腳手架班組長及現場負責人，對現場安全巡查不到位，安排腳手架搭設人員加班作業，未向電白公司報備及要求作業安全監護，未及時發現制止羅*平違章冒險作業，對事故的發生負有責任，建議由公安機關作進一步偵查。

　　（三）對責任企業處理意見

　　1.前錦公司未按規定對作業人員開展安全教育培訓，對現場安全巡查不到位，未安排人員到作業現場進行監護，未能及時發現制止羅*平違章冒險作業情況，對事故的發生負有責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定⁴依法進行行政處罰。

　　2.電白公司對項目統一管理不到位，對項目人員開展安全教育培訓學時不足，未能及時檢查發現現場違章作業的問題，建議由區城鄉建設和綜合執法局依法對其進行處理。

　　（四）對責任人員處理意見

　　1.楊*，男，前錦公司主要負責人，未按規定⁵組織制定并實施本單位安全生產教育；督促檢查本單位安全生產工作不到位⁶，未能發現羅*平違章冒險作業情況，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定⁷依法進行行政處罰。

　　2.任*斌，男，前錦公司項目負責人，未按規定組織制定并實施本單位安全生產教育；督促檢查本單位安全生產工作不到位，未能發現羅*平違章冒險作業情況，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定⁸依法進行行政處罰。

　　3.劉*江，男，前錦公司自在城項目腳手架班組長及現場負責人，對現場安全巡查不到位，安排腳手架搭設人員加班作業，未向電白公司報備及要求作業安全監護，未及時發現制止羅*平違章冒險作業，建議由前錦公司依據其內部管理規定對其進行處理。

　　4.許*彬，男，電白公司項目經理，對項目統一管理不到位，督促項目部對項目人員開展安全教育培訓工作不到位，督促項目安全檢查工作不到位，未能及時檢查發現現場違章作業的問題，建議由區城鄉建設和綜合執法局依法對其進行處理。

　　5.崔*輝，男，電白公司安全員，對項目人員開展三級培訓教育學時不足，建議由電白公司依據其內部管理規定對其進行處理。

　　6.許*文，男，電白公司安全員，對項目人員開展三級培訓教育學時不足，未能及時檢查發現現場違章作業的問題，建議由電白公司依據其內部管理規定對其進行處理。

　　7.黃*亮，男，電白公司施工員，未通知項目安全員和監理到作業現場進行監護，建議由電白公司依據其內部管理規定對其進行處理。

　　（五）建議給予黨紀政務處分人員

　　對于事故調查過程中發現的政府部門公職人員履職不當的問題及相關材料，移交大亞灣區紀檢監察工委處理。

　　七、事故教訓

　　（一）高處作業人員安全意識不足、風險辨識能力薄弱，違章冒險作業，未佩戴安全帶。

　　（二）專業分包公司對從業人員開展安全教育培訓不足，對現場安全巡查不到位，未安排人員到作業現場進行監護，未及時發現制止人員違章冒險作業。

　　（三）用工單位對項目統一管理不到位，對項目人員開展安全教育培訓學時不足，未能及時檢查發現現場違章作業。

　　八、事故整改和防范措施

　　（一）牢固樹立紅線意識和底線思維，堅決防范化解在建項目安全風險

　　各有關單位要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和指示批示精神，樹牢“人民至上、生命至上”理念，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的總體要求，堅決扛起防范化解重大安全風險的政治責任，確保把人民生命安全放在第一位落到實處。要深入分析在建項目存在的薄弱環節和高風險點，提出強化防風險、除隱患、遏事故的系統性措施，切實抓好問題整改和工作落實，以真抓、真管、真改、真落實維護人民生命安全、確保我區安全生產形勢穩定。

　　（二）強化對在建項目的安全管控，堵塞在建項目安全監管漏洞

　　區城鄉建設和綜合執法局一是要加強在建項目的巡查檢查，要以安全生產治本攻堅三年行動為契機，在工程建設施工風險隱患排查治理上下真功夫、動硬措施。二是要迅速開展區內在建項目施工安全專項整治行動，重點檢查施工單位對作業人員開展安全教育培訓學時是否達標的問題。前錦公司要深刻吸取此次事故的教訓，舉一反三，認真落實單位安全生產主體責任，按要求對本單位人員開展安全教育培訓；建立健全本單位的安全生產管理制度，建立健全并落實危險作業制度；加強施工作業現場安全監管，加強對勞務人員的安全教育和安全交底，督促現場作業人員佩戴好安全帶等安全勞保用品；強化隱患排查治理，采取技術、管理措施，及時發現并消除生產安全事故隱患，有效避免事故的發生。電白公司要加強對分包單位的統一協調管理，按要求對項目人員開展入場三級培訓教育；加強項目現場的檢查巡查，及時發現和制止項目內違章作業的行為。

　　（三）加強警示教育，提升在建項目的安全意識

　　區城鄉建設和綜合執法局一是要將此事故通報全區在建項目。二是組織全區在建項目的項目負責人、安管人員等召開事故警示教育會，分析近期建筑領域發生的事故原因，管理的問題，做到以案促改，提高相關管理人員安全意識，遏制事故的再次發生。