根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，2024年4月18日，區管委會成立了大亞灣澳頭惠州市加澤科技有限公司“4·17”高墜事故調查組（以下簡稱“調查組”）。調查組成員由區紀檢監察工委、區公安分局、區社會事務管理局、區應急管理局、澳頭街道辦等部門人員組成，并邀請相關專家參與。同日，惠州市安委辦對大亞灣澳頭惠州市加澤科技有限公司“4·17”高墜事故進行掛牌督辦。

　　調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議，現將情況報告如下：

　　調查認定，大亞灣澳頭惠州市加澤科技有限公司“4·17”高墜事故是一起因工人未佩戴勞動防護用品違規冒險作業造成的一般生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故單位概況

　　惠州市加澤科技有限公司，統一社會信用代碼：9144130032500*****，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2015年1月9日，法定代表人：馬*，營業期限：長期，住所：惠州大亞灣澳頭中興北路66號（2號廠房）一、二、三樓，經營范圍：研發、加工、銷售：尿素溶液、化肥等。

　　（二）死者基本情況

　　鄧*生，男，55歲，漢族，江西省鷹潭市人，灌裝線生產操作工，2022年3月1日入職惠州市加澤科技有限公司。

　　（三）事故發生經過

　　4月17日15時50分許，尿素溶液車間完成生產訂單后停產，車間主管韓*巖通知電工楊*光可以對空壓機進行布線作業，并安排莫*金、張*武及死者鄧*生三人協助。16時10分許，楊*光負責沿車間墻體鋪設電源線，莫*金負責扶住楊*光站立的梯子，張*武和鄧*生負責整理電源線，韓*巖坐在3#調合罐對面休息；約16時48分許，布線至純水罐拐角處時，鄧*生未佩戴安全帽、安全繩等勞動防護用品且穿著涼拖鞋通過鋼斜梯登上操作平臺；16時51分許，鄧*生在從操作平臺攀爬至3#調合罐頂部的過程中失穩，跌落至2#和3#調合罐中間的混凝土地面上，頭部著地。

　　楊*光在梯子上看到鄧*生從平臺跌落，立即呼喊同事幫忙并趕往施救，韓*巖聽到喊聲后，看到鄧*生已摔倒在地，韓*巖立即給鄧*生做心肺復蘇，莫*金、張*武過來后，幫忙扶著鄧*生的頭，電工楊*光撥打了120急救電話。17時許，120到達事發現場，在搶救了約30分鐘后，醫生宣布搶救無效死亡。

　　（四）事故現場情況

　　1.事故位置情況

　　事故發生地點位于大亞灣開發區澳頭街道惠州市加澤科技有限公司（見圖1）尿素混合車間操作平臺（見圖2）。

圖1  事故企業位置

　　圖2  事故位置

　　2.事故車間工藝情況

　　尿素混合車間主要生產車用尿素水溶液，工藝為通過自來水制取超純水，然后將超純水和尿素固體按比例混合形成尿素水溶液，再經過脫色、提純等精濾步驟后形成尿素水溶液成品（見圖3）。該生產過程為純物理混合溶解，不涉及化學反應，不產生劇毒化學物質。

　　圖3  尿素水溶液生產工藝

　　3.事故車間裝置情況

　　惠州市加澤科技有限公司尿素混合車間共設置有3個調合罐，自東向西依次為1#、2#、3#，調合罐為PE材質立式罐，直徑為2.6m，高度3.1m，儲罐北側設置有鐵質操作平臺。1#調合罐東側和2#、3#調合罐北側各設置一個尿素上料平臺。尿素混合車間西側地面自南向北依次設置有一個控制箱、一個配電箱，上方有設置電纜線槽（見圖4）。

　　圖4  事發車間裝置情況

　　4.事故平臺情況

　　尿素混合系統區域鐵質操作平臺，平臺高2.06m，平臺上兩側設置有高0.94m的護欄，護欄內凈寬度0.56m。操作平臺在東西兩側各設置一個樓梯（見圖5）。

　　圖5  事故平臺情況

　　5.事發周邊情況

　　經現場勘查，鐵質平臺上方無重物，可以排除物體打擊情況；3#調合罐南側廠房外有一臺空壓機，現場空壓機電源線已放置車間西側墻壁上方的電纜線槽上，部分電源線已布置到西南轉角處線槽架上，電源線未通電（見圖6）。

　　圖6  待接線空壓機

　　6.作業票據開具及監護情況

　　經查閱相關材料和詢問相關人員，事發布線作業未辦理相關作業票據，未安排監護人員。

　　（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721）規定，經核定，直接經濟損失約123萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　（一）事故信息接報及響應情況

　　17時03分許，區公安分局接市公安局110警情：在大亞灣澳頭中興北路加澤科技公司，有工人從3米掉下來，鼻腔出血，人員昏迷，已經通知120。接報后，區公安分局二級指揮室立即指令巡警大隊中心區巡線及中心區派出所處置警力前往事發地了解情況、妥善處置，并通知網監大隊關注網絡輿情，防止負面炒作。

　    （二）事故現場應急處置情況

　　16時56分許，事故發生，灌裝線生產操作工鄧*生在對空壓機進行布線作業時失穩從操作平臺跌落，工友楊*光在梯子上看到鄧*生從平臺跌落，立即呼喊同事幫忙并趕往施救，主要負責人曹*宇、工人韓*巖等幾人立即交替給鄧*生做心肺復蘇，并撥打120急救電話。主要負責人曹*宇于17時03分許，撥打110報警電話；17時47分許，向區應急管理局電話報告情況。

　　（三）事故應急處置評估

　　綜上，事故發生后，區各有關部門能第一時間響應，及時派員趕赴現場協助開展應急處置工作，并按照規定及時向有關單位報告突發事件相關信息，應急處置措施得當，信息報送工作及時有效。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　經現場勘驗、筆錄問詢和分析，調查組推斷認定事故直接原因是：鄧*生未佩戴安全帽、安全繩等勞動防護用品且穿著涼拖鞋通過鋼斜梯登上操作平臺，在從操作平臺攀爬3#調合罐頂部的過程中失穩，跌落至2#和3#調合罐中間的混凝土地面上，頭部著地，最終搶救無效死亡。

　　（二）直接原因分析

　　1.死者鄧*生事發前勞保用品佩戴情況分析。根據查看監控視頻和對相關人員筆錄問詢，事發前，鄧*生登上操作平臺時未佩戴安全帽、安全繩，腳上穿著涼拖鞋。

　　2.觸電情況分析。根據現場勘驗和對相關人員筆錄問詢，現場進行布線的空壓機及其電源線處于未通電狀態，操作平臺無其他電源線搭接情況，可以排除鄧*生觸電死亡情況。

　　3.中毒情況分析。根據查閱相關資料和對相關人員筆錄問詢，事故車間生產過程為純物理混合溶解，不涉及化學反應，不產生劇毒化學物質。可以排除中毒死亡情況。

　　4.致傷原因分析。根據廣東省惠州市大亞灣經濟技術開發區公安司法鑒定中心出具的《澳頭“2024.4.17”鄧*生死亡案現場勘查及尸體檢驗情況說明》初步意見為“死者頭部挫裂傷，根據其損傷程度、形態特征符合高墜摔跌形成。根據尸表所見死者頭部挫裂傷，口鼻部有大量血性液體流出，其余未見明顯致死性損傷，初步分析死者系顱腦損傷而死亡。根據尸表檢驗、現場勘驗分析認為，可排除死者鄧*生他殺可能，意外死亡可能性大”，結合現場勘驗問詢，可推斷認定，死者鄧*生高處墜落，頭部著地，造成顱腦損傷致死。

　　（三）間接原因分析

　　1.當事人鄧*生安全意識薄弱，未采取安全防護的措施冒險攀爬調合罐。

　　2.惠州市加澤科技有限公司安排從業人員開展臨時作業未進行風險辨識和安全交底。

　　3.惠州市加澤科技有限公司落實生產安全事故隱患排查治理制度不到位，未能及時檢查發現當事人鄧*生冒險攀爬調和罐的安全隱患。

　　4.惠州市加澤科技有限公司教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度^[1]不到位，未禁止鄧*生穿拖鞋進入生產區域。

　　5.惠州市加澤科技有限公司主要負責人曹*宇督促檢查本單位安全生產工作不到位，未能及時檢查發現當事人鄧*生冒險攀爬調和罐的安全隱患；車間主管韓*巖未制止和糾正鄧*生未佩戴安全帽和安全繩登上操作平臺以及攀爬調合罐的行為。

　　四、監管部門及履職情況

　　（一）區應急管理局

　　1.監管職責

　　根據《惠州大亞灣經濟技術開發區管理委員會應急管理局職能配置和人員編制方案》第十一條^[2]規定，區應急管理局監督檢查工礦商貿生產經營單位貫徹執行安全生產法律法規情況及其安全生產條件和有關設備（特種設備除外）、材料、勞動防護用品的安全生產管理工作。

　　2.履職情況

　　2023年5月15日以來區應急管理局行政審批和危險化學品安全監管組對“加澤科技”的檢查巡查6次，發現隱患問題31項（隱患已全部整改完畢），開展培訓指導幫扶5次，下發安全生產相關文件通知8份。

　　年度安全生產監管執法檢查情況：根據《區安監分局2023年度安全生產監管執法工作計劃》《大亞灣開發區應急管理局2024年度安全生產監督檢查計劃》，區應急管理局2023年和2024年分別對惠州市加澤科技有限公司開展年度執法檢查1次，實際2023年8月30日對惠州市加澤科技有限公司檢查1次，檢查發現6項隱患問題，并于2023年9月25日進行復查閉環；2024年未到惠州市加澤科技有限公司計劃檢查時間，目前暫未對惠州市加澤科技有限公司開展年度執法檢查。

　　開展安全生產專項檢查情況：2023年至2024年3月，區應急管理局組織開展了“中秋國慶”前安全生產檢查、化工企業專項治理檢查、春節前安全生產和消防安全巡查、春節期間安全生產巡查檢查、復工復產“六個一”和復工前專項安全檢查等5個專項檢查中均有覆蓋檢查惠州市加澤科技有限公司，共計檢查發現了25個隱患問題，均已整改復查閉環。

　　組織召開安全生產專題會議和下發相關文件情況：2023年至2024年3月，區應急管理局組織召開了重大事故隱患專項動員宣貫會、大亞灣區化工（危險化學品）、醫藥企業安全監管工作會、大亞灣區化工醫藥企業專項檢查問題反饋及培訓會、大亞灣區2024年危險化學品、化工醫藥企業安全監管工作會議和全市化工（危險化學品）和煙花爆竹批發經營單位安全生產警示教育視頻會等安全生產專題會議6次；下發《大亞灣區應急管理局關于危險化學品企業做好強降雨防御工作的提醒函》《關于開展大亞灣區化工（危險化學品）和醫藥制造企業“中秋 國慶”期間安全生產大檢查的通知》《關于印發大亞灣區化工和危險化學品企業危險化學品泄漏管理專項排查工作方案的通知》等安全監管相關文件8份，同時通過微信群轉發相關安全提醒。

　　綜上所述：調查組認定區應急管理局在此次事故中對惠州市嘉澤科技有限公司的監督管理方面履行了應有的職責。

　　（二）澳頭街道辦事處

　　1.監管職責

　　根據惠州大亞灣經濟技術開發區澳頭街道辦事處“三定”方案第九條規定，澳頭街道辦事處負責根據權限落實轄區生態環境保護、安全生產、食品藥品安全、防災減災救災等職責。

　　2.履職情況

　　年度安全生產監管執法檢查情況：根據《澳頭街道2023年度工貿企業（工業區）安全生產監督檢查計劃》《澳頭街道2024年度工貿企業（工業區）安全生產監督檢查計劃》，澳頭街道辦事處2023年和2024年分別應對惠州市加澤科技有限公司開展年度執法檢查2次，實際2023年2月6日、2023年12月11日對惠州市加澤科技有限公司檢查2次，檢查發現8項隱患問題，并分別于2023年2月15日和12月29日進行復查閉環；2024年2月9日對惠州市加澤科技有限公司檢查1次，檢查發現4項隱患問題，并于2024年2月29日進行復查閉環。

　　其他安全監管工作情況：澳頭街道辦事處于2023年2月7日、6月5日和2024年2月21日組織召開了安全監管會議3次；于2023年6月12日到建湘廣工業園開展“安全生產月”主題宣傳活動；黨工委委員、辦事處副主任陳電利帶隊對建湘廣工業園檢查2次；下發《轉發關于做好春節后復工復產安全生產工作的通知》《關于印發〈澳頭街道2023年“安全生產月”和“安全生產南粵行”活動方案〉的通知》等安全監管相關文件5份。

　　綜上所述：調查組認定澳頭街道辦事處在此次事故中對惠州市嘉澤科技有限公司的監督管理方面履行了應有的職責。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）建議不予追究責任人員

　　鄧*生，男，55歲，惠州市加澤科技有限公司灌裝線生產操作工。安全意識薄弱，未采取安全防護的措施冒險攀爬調合罐，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定^[3]，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　（二）對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　1.惠州市加澤科技有限公司安排從業人員開展臨時作業未進行風險辨識和安全交底，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款的規定^[4]；落實生產安全事故隱患排查治理制度不到位，未能及時檢查發現當事人鄧*生冒險攀爬調合罐的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定^[5]；教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度不到位，未禁止鄧*生穿拖鞋進入生產區域，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款的規定^[6]；建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定^[7]對惠州市加澤科技有限公司進行處理。

　　2.曹*宇，男，26歲，惠州市加澤科技有限公司主要負責人。督促檢查本單位安全生產工作不到位，未能及時檢查發現當事人鄧*生冒險攀爬調合罐的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定^[8]，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定^[9]，對曹*宇進行處理。

　　3.韓*巖，男，32歲，惠州市加澤科技有限公司車間主管。未制止和糾正鄧*生未佩戴安全帽和安全繩登上操作平臺以及攀爬調合罐的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（六）項的規定^[10]，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定^[11]，對韓*巖進行處理。

　　（三）建議給予黨紀政務處分人員

　　對于事故調查過程中發現的政府部門公職人員履職的問題及相關材料，移交大亞灣區紀檢監察工委處理。

　　六、事故主要教訓

　　本次事故反映了從業人員安全生產意識淡薄，作業環境危險辨識能力薄弱，存在冒險作業的僥幸心理和麻痹大意現象；事故企業督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度不到位，主要負責人和相關管理人員履行安全生產管理職責不到位等情況。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）深刻汲取事故教訓，落實各部門安全生產工作責任

　　各相關部門要深刻汲取本次事故教訓，牢固樹立安全發展理念，始終堅守“紅線意識”，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，規范各行業監管部門的安全監管職責，對涉及多部門、多領域的行業，嚴格按照“三管三必須”原則，明確細化安全監管職責分工，消除責任死角和盲區。要督促企業落實安全生產主體責任，做到安全責任到位，安全投入到位，安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。

　　（二）加強安全生產管理，壓實企業安全生產主體責任

　　惠州市加澤科技有限公司一是要加強從業人員安全教育，新入職員工必須按照《生產經營單位安全培訓規定》（原安監總局令第3號）要求安排不少于24h的三級安全教育培訓，強化員工安全意識教育，規范員工的自身的安全行為，同時鼓勵員工發現別人的不安全行為時及時提醒干預，營造人人講安全的良好氛圍。二是落實本單位安全生產主體責任，根據生產需要嚴格按照法律法規為從業人員配備符合標準的勞動防護用品，加強日常檢查巡查，監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。三是加強企業安全風險辨識，落實風險管控措施，加強對生產車間安全隱患排查，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。建湘廣工業園要加強對園區內企業的統一協調和管理，定期進行安全檢查，及時發現安全隱患問題并督促整改，采取措施消除事故隱患。

　　（三）開展事故警示教育，加大對同類企業監管力度

　　區應急管理局要組織召開事故警示約談會，約談事故企業負責人，督促企業落實安全生產主體責任，并向全區化工和醫藥相關企業通報，深刻吸取事故教訓；加大對全區化工和醫藥相關企業的監管力度，組織相關部門、專家對同類企業進行全面排查，并將惠州市加澤科技有限公司列入明年重點監管范圍；加強對安全培訓教育、隱患排查治理、勞動防護用品和安全生產投入等方面的檢查，督促企業全面提升從業人員安全生產素質，進一步完善安全生產規章制度和操作規程。澳頭街道辦要嚴格落實安全生產屬地監管責任，加強對轄區內企業的檢查巡查，督促企業落實安全生產主體責任，加強節后復工復產“六個一”的落實，指導企業加強安全管理，督促企業采取有效措施，消除事故隱患，確保安全生產。