2024年12月21日9時13分許，大亞灣西區新寮村埔尾村小組一自建房發生1起人員高墜受傷，經搶救無效,造成1人死亡事故。

　　2024年12月25日，區管委會成立了大亞灣西區村寮村埔尾村小組自建房“12·21”一般高墜事故調查組（以下簡稱“調查組”）。調查組成員由區公安分局、區城鄉建設和綜合執法局、區社會事務管理局、區應急管理局、區黨建工作辦公室、西區街道辦事處等部門人員組成，并邀請相關專家參與。

　　調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議，現將情況報告如下：

　　經調查認定，大亞灣西區村寮村埔尾村小組自建房“12·21”一般高墜事故是一起因當事人安全意識不足，違規乘坐物料提升機造成高處墜落死亡的一般生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）相關單位及個人基本情況

　　該自建房于2023年12月27日在惠州大亞灣經濟技術開發區西區街道辦事處農業農村辦公室取得《工程建設開工通知書》（編號：惠灣西建2023***）。

　　權屬人：江*嬋；

　　建設地址：大亞灣經濟技術開發區西區街道新寮村埔尾村小組（新二村）C79；

　　建設規模：6層，占地面積68平方米，總建筑面積492平方米；

　　施工單位：鐘*均（工匠）；

　　實際承建人：賴*龍。

　　實際承建情況：2023年底，江*嬋與賴*龍簽署建設工程施工合同，江*嬋以170000元將新寮村埔尾C79號房發包給承建人賴*龍，開工日期為2023年12月2日。

　　監督單位及基本情況：廣東至優建設項目咨詢有限公司；法定代表人為侯*霞，統一社會信用代碼為91440101MA5AW*****，成立時間為2018年5月30日，注冊資本1000萬元，注冊地址為廣州市番禺區石壁街韋海路220號萬科會博商業中心A6棟405室，經營范圍：政府采購咨詢服務;景觀和綠地設施工程設計服務......。2023年2月14日，大亞灣經濟技術開發區西區街道辦與廣東至優建設項目咨詢有限公司簽署《西區街道農村自建房工程質量和施工安全監督管理服務采購合同》，委托廣東至優建設項目咨詢有限公司對西區街道新建自建房開展施工巡查。

　　傷亡情況：該事故造成1人（邱*信）死亡；

　　當事人情況：邱*信，男，56歲，漢族，廣東惠州惠城區人，從事房屋窗戶防盜網供貨和安裝工作的個體戶，承攬涉事故自建房窗戶防盜網的供貨和安裝業務，由自建房權屬方直接發包。

　　（二）事故時間和房屋當時施工情況

　　事故發生時間：2024年12月21日上午9時13分許。

　　事故發生時，該自建房屬于裝修收尾階段，已基本完成外立面裝飾和室內墻地面裝修，處于外窗戶及窗戶防盜網安裝階段；外立面安裝了一臺井架式物料提升機（簡稱“物料提升機”，俗稱“井架”），處于待拆除狀態。該自建房及井架外立面情況，見附圖1。

　　圖1涉事故的村民自建房及井架外立面圖

　　 （三）物料提升機情況

　　據了解，事發自建樓主體已基本完工，事發時物料提升機處于待拆除狀態，部分安全措施（如首層安全門）已拆除，事發前該物料提升機已斷電，電線已拆除。事故發生后，區應急管理局委托惠州市長鑫安全技術有限公司對涉事物料提升機進行檢測，出具編號為DYW2025002-WJ-001的檢驗評定報告，認為該物料提升機存在：1.連鎖式首層門缺失；2.停層平臺搭設不規范，防護缺失；3.未安裝上限位開關；4.未安裝下限位開關；5.附著連接不可靠；6.未安裝吊籠安全門。報告認定該物料提升機不合格。

　　（四）事故經過

　　2024年12月21日上午8時許，當事人邱*信雇傭的工人王*峰和洪*榮（女，系王*峰妻子）到該自建房六樓樓頂焊接、安裝窗戶防盜網作業；8時39分，當事人電話聯系工人王*峰，問其有無到現場作業和材料尺寸單等問題；8時59分，當事人開一輛面包車到達自建房。9時03分，當事人到物料提升機首層左側查看，后走到房屋北側；9時05分，當事人返回到提升機首層右側查看，走到了控制箱位置，打開了控制箱門，推動了控制箱開關，提升機無動作（此時配電箱的電源開關未接通），隨后走進了自建房。9時07分，當事人邱*信從自建房走出，到對面的總配電箱位置打開電源開關；9時09分，到物料提升機首層查看了設備控制箱；9時11分，對控制箱進行了接線、調試操作，操作控制手柄的按鈕將吊籠降至了地面。9時13分，當事人走入吊籠內；操作控制手柄起升吊籠；9時14分，當事人墜落（頭部朝下）至物料提升機框架內的首層地面。

　　上午9時25分左右，現場工人洪*榮準備到物料提升機旁邊取水，此時發現物料提升機的吊籠停在4樓，有一只鞋在提升機吊籃內，有一人摔倒在提升機井架的首層地面，洪*榮立即跑到6樓頂呼叫工人王*峰。9時33分，兩人下到1樓發現當事人邱*信正面向上，躺在提升機井內，頭部撞在外沿（靠馬路一側）槽鋼，耳朵及頭部下方有血跡；王*峰立即撥打了120急救電話，并于9時40分撥打了110電話報警。9時45分許，120救護車、公安陸續到達現場，醫護人員現場進行了急救，經搶救無效，宣告死亡。

　　（五）事故現場情況

　　1.當事人被發現時位置

　　當事人被發現時，其正面躺在物料提升機導軌架內，人還有很微弱的呼吸，頭部撞在槽鋼上，雙眼緊閉、頭靠路邊、雙腳靠近房屋，耳朵有血跡；物料提升機導軌架平面為邊長2.15米的正方形。見附圖2。

　　圖2當事人被發現時位置

　　2.下墜高度及位置情況

　　經現場勘查、筆錄問詢、調看周邊的監控視頻，推斷：當事人乘坐物料提升機吊籃升至第4-5層區間位置時，控制開關電纜線被物料提升機導軌架角鋼掛住，當事人因控制吊籠上行而手握控制開關，吊籠繼續上行時扯斷電纜使當事人站立不穩，從吊籠與建筑物外墻之間的空隙墜落，空隙寬度約0.47米，無吊籠門；墜落高度約11.89米。見附圖3、4。

　　圖3當事人下墜高度及位置

圖4 控制開關電纜線斷口圖

　　3.人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，事故直接經濟損失為100萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　（一）事故現場應急處置情況

　　2024年12月21日9時25分許，門窗安裝工洪*榮發現有人摔倒在提升機井架的首層地面，立即跑到6樓頂呼叫門窗安裝工王*峰。9時33分，兩人下到1樓發現當事人邱*信正面向上，躺在提升機井內，王*峰立即撥打了120急救電話，并于9時40分撥打了110電話報警。

　　 （二）政府相關部門應急處置情況

　　9時35分許，惠陽區三和醫院120急救車出車；9時47分許，120急救車抵達現場展開急救；9時54分許，宣告邱*信臨床死亡；

　　9時41分許，大亞灣區公安分局二級指揮室接到市公安局下發警情，接報后，分局接警臺值班人員第一時間指令新西巡線、新西派出所到場了解情況，并通知相關警種到場處置，同時向分局主要領導、值班局領導報告；

　　9時48分許，大亞灣區總值班室接到大亞灣區公安分局報告。接報后，大亞灣區總值班室馬上通知大亞灣區應急管理局、大亞灣區城鄉建設和綜合執法局、大亞灣區教育文化衛生健康局、大亞灣區西區街道辦事處、大亞灣區網信辦相關人員跟進處置；

　　10時19分許，區公安分局、西區街道辦事處、區應急管理局、新寮村委等人員相繼趕到現場開展應急處置；

　　12時53分許，現場應急處置完畢。

　　事故發生后，區各有關部門應急響應及時，應急處置措施得當，突發事件信息報送工作及時、有效。

　　 （三）事故善后情況

　　2024年12月25日，房主江*嬋與邱*信親屬（妻子與三個子女）達成協議，江*嬋向家屬一次性補償人民幣100萬元整。2024年12月30日，邱*信遺體在惠東縣殯儀館火化。

　　三、事故原因

　　經現場勘查、筆錄問詢、調看周邊的監控視頻，推斷認定本次事故的直接原因是：當事人邱*信自行操作、乘坐物料提升機上樓時，不慎從吊籃與建筑物之間的間隙墜落至地面受傷致死。

　　（一）事故直接原因分析

　　1.當事人邱*信安全意識淡薄，缺乏安全知識，違反“物料提升機嚴禁載人”“物料提升機必須由取得特種作業操作證的人員操作”規定¹，不具備建筑起重機械相關操作資質，私自接通物料提升機設備電源進行使用，違規操作、乘坐吊籠上行而導致事故發生。

　　2.根據現場勘驗及惠州市長鑫安全技術有限公司出具的《廣東省建筑工程物流提升機（貨用施工升降機）安裝檢驗評定報告》檢驗意見：“2.停層平臺搭設不規范，防護缺失”，可以認定提升機安全防護缺失，當事人邱*信從提升機平臺墜落。

　　3.根據區公安分局《現場勘查及尸體檢驗情況說明》：死者鼻腔及外耳道有血性液體流出，體表軟組織多處挫擦傷，左鎖骨捫及骨折，左肱骨骨折，損傷均為一次形成，外輕內重，符合高墜損傷特點。

　　（二）間接原因分析

　　1.涉事物料提升機已停用、待拆除，部分安全設施已拆除，設備不具備正常使用條件。

　　2.房屋承建方未及時將已停用的物料提升機拆除。

　　四、相關單位履職情況

　　關于西區街道辦事處的履職情況認定如下：

　　依據《中共惠州大亞灣經濟技術開發區工作委員會惠州大亞灣經濟技術開發區關于印發<中共惠州大亞灣經濟技術開發區西區街道工作委員會、惠州大亞灣經濟技術開發區西區街道辦事處職能配置、內設機構和人員編制規定>的通知》（惠灣工委〔2024〕33號）及《惠州大亞灣開發區自建自住房質量安全管理導則》，明確西區街道辦事處負責自建房核發開工通知書、開展工程質量和施工安全監督等建設管理工作。

　　經調查，西區街道辦事處實行工匠備案制和戶主、工匠面簽制，要求購買安全生產責任保險，報建時要求戶主和施工方在街道現場簽訂安全施工承諾書，留存面簽照片；街道工作人員開展日常巡查的同時，每周檢查第三方監督單位巡查資料，通過現場抽查核實第三方巡查情況；通過自建房施工群等多種方式開展安全措施宣傳，召開專題工作會議，部署在建自建房建設領域安全隱患專項整治工作。

　　調查組認定：西區街道辦事處編制了《惠州大亞灣開發區自建自住房質量安全管理導則》，明確西區街道辦事處負責自建房核發開工通知書、開展工程質量和施工安全監督等建設管理工作，履行了應有的責任。

　　五、有關責任單位存在的主要問題

　　（一）有關生產經營單位

　　1.賴*龍

　　作為自建房實際承建人，未安排有資質的公司或個人安裝涉事物料提升機；未制定相應的提升機操作規程；工程主體完工后，未及時安排人員拆除涉事物料提升機，消除事故隱患。

　　2.廣東至優建設項目咨詢有限公司

　　雖有告知自建房承建人員要對已停用的物料提升機進行拆除，但未跟進落實整改情況，未督促自建房承建人員及時消除事故隱患。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）建議免予追究責任人員

　　當事人邱*信私自接通已停用的物料提升機電源，違規乘坐物料提升機，不慎從吊籃與建筑物之間的間隙墜落至地面受傷致死，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　（二）對責任人員處理意見建議

　　賴*龍，男，事故自建房實際承建人，使用不合格的物料提升機，未及時拆除涉事物料提升機，消除事故隱患，對事故的發生負有責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條²規定給予行政處罰。

　　（三）對相關企業處理意見建議

　　廣東至優建設項目咨詢有限公司，作為西區街道辦事處委托的第三方監管單位，未督促自建房承建人員及時拆除涉事物料提升機，消除事故隱患，建議由西區街道辦事處按照委托合同的相關約定處理。

　　七、事故主要教訓

　　此次事故暴露出自建房防盜網安裝工人安全生產意識淡薄，缺乏相關安全知識和資質，違規操作、私自接線、乘坐禁止載人的物料提升機等問題。

　　八、事故整改和防范措施建議

　　為深刻汲取事故教訓，防止類似事故發生，事故調查組提出以下整改建議和預防措施：

　　（一）各相關部門要深刻吸取2024年發生的2起自建房高墜事故教訓，舉一反三，認真貫徹落實有關安全生產工作的一系列決策部署，強化安全生產紅線意識，落實各行業監管責任。

　　（二）各街道辦要嚴格落實屬地監管責任。一是要召集所轄區域村（居）委會主任、村小組組長，召開自建房安全生產工作會議，將自建房安全工作層層壓實到村（居）委會主任、村小組組長；二是加強對裝飾裝修和室外安裝作業管理，要督促產權人和使用人依法依規開展自建房裝飾裝修和室外安裝活動，要對轄區內涉及裝飾裝修和室外安裝作業的企業、個體戶開展警示教育，尤其是針對物料提升機使用安全要進行重點警示，要求在高處作業、動火作業前，在危險作業小程序上進行登記；三是加強物料提升設備監督管理工作，在自建房建設過程中要使用合格的物料提升設備，在停止使用提升設備后應及時拆除。

　　（三）嚴格落實監督管理職責。各轄區街道聘請的自建房第三方監督單位一是要嚴格按照《惠州大亞灣開發區自建自住房質量安全管理導則》等文件要求對自建房施工工程進行監督管理。二是要監督施工單位（工匠）落實落細安全生產教育培訓工作，提升其安全防范意識，嚴禁違章作業、冒險作業。三是要定時定量做好現場檢查、驗收工作，加強施工現場安全隱患排查，采取有效措施消除事故隱患。四是要加強日常安全巡查，及時發現和制止工人違章作業的行為。五是要強化井架提升機安全檢查，確保防護到位。