2024年2月18日10時許，大亞灣開發區某項目立體倉庫1號庫4倉貨架安裝作業現場發生一起高處墜落事故，致1人死亡，直接經濟損失198.6030萬元。

　　大亞灣開發區管委會依法成立了大亞灣開發區深圳市今天國際物流技術股份有限公司“2·18”高墜事故調查組（以下簡稱“2·18事故調查組”）對事故開展調查。

　　“2·18事故調查組”嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議，現將情況報告如下：

　　調查認定，大亞灣區深圳市今天國際物流公司“2·18”一般高處墜落事故是一起因工人違規作業導致的生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）相關單位概況

　　1.專業承包單位情況

　　深圳市今天國際物流技術股份有限公司（以下簡稱“今天國際”）：其于2023年4月17日取得深圳市市場監督管理局頒發的《營業執照》，統一社會信用代碼：9144030072472803X3，類型：上市股份有限公司，成立日期：2000年10月19日，住所：深圳市龍崗區寶龍社區翠寶路今天國際辦公樓101，法定代表人：邵*鋒，經營范圍：自動化物流系統及設備的設計、銷售、安裝、調試、項目管理及技術服務。

　　2.設備供應單位情況

　　上海精星物流設備工程有限公司（以下簡稱“精星物流”）：其于2003年5月28日取得松江區市場監督管理局頒發的《營業執照》，統一社會信用代碼：9131011775056995XX，企業類型：有限責任公司，成立日期：2003年5月28日，注冊地址：上海市松江區車墩鎮泖亭路398號1-5全幢，法定代表人：黃*，經營范圍：倉儲設備、立體倉庫、機械式停車設備、金屬貨架、堆垛設備、輸送機的設計、制造和銷售；鋼結構工程；從事貨物及技術的進出口業務。

　　3.勞務安裝單位情況

　　鄧州市秉誠機電設備安裝工程有限公司（以下簡稱“秉誠機電”）：其于2022年11月30日取得鄧州市市場監督管理局頒發的《營業執照》，統一社會信用代碼：91411381MA9N988Q9X，企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2022年11月30日，注冊地址：河南省南陽市鄧州市湍河街道辦事處人民路財富家天下二樓商鋪7＃2-36號，法定代表人：張*，經營范圍：普通機械設備安裝服務。

　　（二）業務合同關系

　　1.2022年6月，購買方與供貨方“今天國際”簽訂了項目采購訂單，由“今天國際”提供自動化立體倉庫一套（設備系統）。

　　2.2022年10月27日，購買方“今天國際”與供貨方“精星物流”簽訂了《貨架系統采購合同》，由“精星物流”向“今天國際”提供貨架系統的設計、制造、包裝、運輸、裝卸、安裝、調試、驗收、技術服務及售后等，包括提供勞務、材料、設備等。

　　3.2022年11月30日，甲方“精星物流”與乙方“秉誠機電”簽訂了《貨架安裝承包合同》，由“秉誠機電”負責立體庫1號庫貨架構配件和其他附屬部件的安裝。

　　（三）事故立體倉庫基本情況

　　某項目立體倉庫1號庫：結構形式為鋼筋混凝土柱+鋼網架結構，建筑面積31850平方米，于2023年8月15日建成，主要用途為立體式儲存塑料粒子，其中立體倉庫1號庫4倉建筑面積5872.5平方米，內設物流系統橫梁式立庫貨架，貨架全長約117.660米，高度為34.8米，共11層，層高為3米，貨架的有效列距3.05米，單貨位載重為1550千克。

　　（四）死者基本情況

　　蘆*波，男，38歲，漢族，河南宜陽人，秉誠機電貨架安裝工人。

　　（五）事故發生經過

　　2024年2月18日上午7時10分左右，根據秉誠機電負責人張*的安排，當事人蘆*波和工友董*、董*德、張*4人到某項目自動化立體倉庫1號庫4倉物流系統貨架頂部安裝螺栓以便固定貨架。4人在4倉地面穿戴好安全帶并將防墜鎖扣固定在爬梯后，從爬梯上到貨架頂部，進行安裝螺栓固定貨架頂部的作業。蘆*波、董*和董*德3人在南側第2組貨架頂部作業，張*在對面的南側第1組貨架頂部作業。

　　10時左右，張*看到蘆*波從貨架頂部位置墜落至貨架巷道地面，墜落聲響引起了周邊人員注意，張*良、董*和董*德，監護人員符*蘭以及在附近地面作業的郭*、杜*良等人趕到蘆*波墜落處。

　　10時15分，秉誠機電項目管理人員張*，吳*剛、周*、寧*華，莫*上、陳*棋等人陸續趕到事故現場。隨后現場人員用一輛面包車將蘆*波送至惠亞醫院。

　　11時03分，醫院對蘆*波開展救治。

　　11時48分，醫生宣告蘆*波臨床死亡。

　　（六）事故現場情況

　　1.事故現場情況

　　事故墜落地點：立體倉庫1號庫4倉南側第1組貨架與第2組貨架之間巷道（巷道寬約1.9米），墜落點距離庫倉南側墻邊水平距離約5.9米，距離庫倉東側墻邊水平距離約48.2米。

　　2.事發作業地點

　　某項目立體倉庫1號庫4倉南側第2組貨架頂部，下墜點的墜落高度約34.8米。

　　（七）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　此次事故造成蘆*波1人死亡，直接經濟損失198.6030萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　（一）事故信息接報及響應情況

　　1.區公安分局處置情況

　　16時06分許，區公安分局接市公安局110警情：惠州市中大惠亞醫院早上接到一名由朋友送往醫院的傷者，傷者送到醫院時已經死亡，死因是高處墜落。接報后，區公安分局立即指令中心區派出所處置警力前往事發地了解情況、妥善處置，并將事故目擊證人帶回進一步了解情況。同步通知網監大隊關注網絡輿情。

　　2.區石化能源產業局處置情況

　　19時08分許，區石化能源產業局接到事故報告后，派員前往事故現場核實情況。由于施工項目安保人員阻攔，工作人員當晚未能進入事故現場，通過電話向深圳市今天國際物流技術股份有限公司（項目專業承包單位）、大亞灣區公安分局石化綜合管理大隊民警了解情況，了解到的情況。

　　3.區應急管理局處置情況

　　19時15分許，區應急管理局接到事故報告后，立即聯系區石化能源產業局了解事故詳細情況。區總值班室接到事故報告后，按照業務調度區屬各有關單位開展應急處置工作。

　　（二）事故現場應急處置情況

　　10時左右，事故發生，大亞灣開發區某項目立體倉庫安裝作業現場施工人員蘆*波在作業過程中墜落受傷，今天國際項目經理陳*棋立即組織現場人員分工合作進行應急救援，安排精星物流值班經理吳*剛和施工現場經理周*聯系項目上的車輛過來將蘆*波立即送往惠亞醫院救治。

　　（三）醫療救治和善后情況

　　2024年2月18日上午10時左右，事故發生后，現場同班作業的另外3名工友和隨后趕來的其他作業人員參與救援，現場人員用一輛面包車將當事人送至惠亞醫院；醫院于上午11時03分左右開展救治，醫生于上午11時48分宣告當事人臨床死亡。今天國際、精星物流和秉誠機電積極開展了善后工作，2月20日，秉誠機電與當事人家屬達成共識，簽訂了《工亡賠償協議書》。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　經現場勘驗、筆錄問詢和分析，調查組推斷認定事故直接原因是：安裝人員未采取可靠安全防護措施違規作業¹，蘆*波在貨架頂部安裝構件螺栓時，五點式雙鉤安全帶的兩個鉤均未掛扣固定，失足自約34.8米高貨架頂部墜落至地面，致顱腦特重損傷死亡。

　　（二）直接原因分析

　　1.當事人蘆*波安全意識不足，忽視高處作業安全，在貨架頂部安裝構件螺栓時，五點式雙鉤安全帶的兩個鉤均脫鉤未固定，失足自約34.8米高貨架頂部墜落地面，致顱腦特重損傷死亡。

　　2.根據現場勘察和詢問筆錄，當事人被發現時，其仰躺在兩組貨架之間巷道地面，頭部出血、無意識，地上有少量血跡，安全帽已脫落，身上佩戴有五點式雙鉤安全帶、掛鉤完好；事故發生前，當事人在貨架頂部安裝螺栓，貨架高約34.8米。根據惠州市中大惠亞醫院有關當事人的《搶救記錄+死亡記錄》，其診斷結論為“發現時已死亡；開放性顱腦損傷特重型”。

　　（三）間接原因分析

　　1.精星物流未嚴格落實特殊作業管理，高處作業安全風險分析不到位，未按要求配備高處作業監護人員，未對部分高處作業人員進行安全交底，未及時發現和糾正貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為。

　　2.秉誠機電未及時發現貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為，并消除事故隱患。

　　3.今天國際對高處安裝作業現場安全管理不到位，高處作業許可證審批不嚴格，未及時發現高處許可證審批監護人配備不足的問題，監護人未及時發現和糾正貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為。

　　四、有關責任單位存在的主要問題

　　1.精星物流未建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度²，未明確安全生產管理人員崗位職責³，未建立安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制和特殊作業管理制度。未嚴格落實特殊作業管理，高處作業安全風險分析不到位，未按要求配備高處作業監護人員，未對部分高處作業人員進行安全交底，未及時發現和糾正貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為。

　　2.秉誠機電安全生產主體責任不落實，未建立健全全員安全生產責任制和安全生產管理制度，未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發現貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為，并消除事故隱患。

　　3.今天國際對高處安裝作業現場安全管理不到位，高處作業許可證審批不嚴格，未及時發現高處許可證審批監護人配備不足的問題，監護人未及時發現和糾正貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為，遲報生產安全事故。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）建議免予追究責任人員

　　蘆*波，秉誠機電雇用的貨架安裝人員。安全意識淡薄，未落實精星物流公司的操作規程，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追責。

　　（二）建議給予行政處罰單位

　　1.精星物流，未建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，未明確安全生產管理人員崗位職責，未建立安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制和特殊作業管理制度。未嚴格落實特殊作業管理，高處作業安全風險分析不到位，未按要求配備高處作業監護人員，未對部分高處作業人員進行安全交底，未及時發現和糾正貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為。對事故發生負有責任，建議由區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定⁴對其進行行政處罰。

　　2.秉誠機電，安全生產主體責任不落實，未建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發現貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為，并消除事故隱患。對事故發生負有責任，建議由區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定⁵對其進行行政處罰。

　　3.今天國際，高處安裝作業現場安全管理不到位，高處作業許可證審批不嚴格，未及時發現和糾正貨架安裝工人的違章行為，未按規定及時、如實報告事故，建議由區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零二條的規定⁶對其進行行政處罰。

　　（三）建議公安機關作進一步偵查人員

　　周*，男，精星物流項目施工經理，組織高處作業安全管理不到位，未督促按要求配備高處作業監護人員、未對高處作業人員蘆*波進行安全交底，對事故的發生負有責任，建議由公安機關作進一步偵查。

　　（四）建議給予行政處罰人員

　　1.陳*萍，女，精星物流主要負責人，未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產規章制度，對事故發生負有責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定⁷給予行政處罰。

　　2.張*，男，秉誠機電主要負責人，未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產規章制度，對事故發生負有責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定給予行政處罰。

　　3.陳*棋，男，今天國際項目負責人，未及時如實上報事故情況，遲報生產安全事故，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條規定⁸給予行政處罰。

　　（五）建議給予黨紀政務處分人員

　　對于事故調查過程中發現的政府部門公職人員履職不當的問題及相關材料，移交市紀委和大亞灣區紀檢監察工委處理。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）牢固樹立紅線意識和底線思維，堅決防范化解重大項目安全風險。各有關單位要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和指示批示精神，樹牢“人民至上、生命至上”理念，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的總體要求，堅決扛起防范化解重大安全風險的政治責任，確保把人民生命安全放在第一位落到實處。要深入分析重大項目存在的薄弱環節和高風險點，提出強化防風險、除隱患、遏事故的系統性措施，切實抓好問題整改和工作落實，以真抓、真管、真改、真落實維護人民生命安全,確保我區安全生產形勢穩定。

　　（二）堅決壓實企業主體責任，全面提升企業本質安全水平。企業作為安全生產主體責任單位，深圳市今天國際物流技術股份有限公司、上海精星物流設備工程有限公司、鄧州市秉誠機電設備安裝工程有限公司等要嚴格遵守和執行安全生產法律法規與技術標準，完善內部安全管理制度，確保各項制度和措施執行到位，切實壓實安全生產主體責任，強化從業人員的安全教育培訓，切實增強從業人員的安全意識；嚴格執行特殊作業現場管理審批制度,規范特殊作業現場管理，保障特殊作業現場的安全性和有效性，并加強安全監管。

　　（三）加強重大項目監管力度，確保監管職責履職到位。

　　各有關部門要進一步增強安全生產工作的責任感和緊迫感，深刻汲取“2·18”高墜事故教訓，舉一反三，進一步壓實安全監管責任，明確各行業的安全生產管理職責，各司其職、各負其責，迅速開展區內重大項目安全治理專項行動，針對大亞灣區重大項目多、規模大、風險高等特點，督促企業強化高處作業、動火作業、吊裝作業等特殊作業的管理，消除監管盲區、堵塞管理漏洞。對未按要求辦理施工許可的建設項目要立即責令停工，補辦施工許可手續的同時要依法給予行政處罰。

　　（四）提高生產安全事故辨析能力，強化和規范安全生產信息報送及處置工作。根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國突發事件應對法》《生產安全事故信息報告和處置辦法》等有關法律、法規的規定，提高執法人員對事故類型的辨析能力，規范生產安全事故信息報送工作，增強對突發事件信息報送時效、核實保證信息的準確性，進一步提高生產安全事故信息報送及處置工作重要性的認識。建立健全應急信息報送機制，進一步規范突發事件信息報送程序，確保信息報送及時、客觀、真實。