2024年6月17日11時26分許，大亞灣西區荷茶村廠下村一自建房發生1起人員高墜受傷，經搶救無效,造成1人死亡事故。

　　2024年6月18日，惠州市安委辦對大亞灣西區荷茶廠下村自建房“6·17”一般高墜事故進行掛牌督辦。2024年6月20日，區管委會成立了大亞灣西區荷茶廠下村自建房“6·17”一般高墜事故調查組（以下簡稱“調查組”）。成員由區公安分局、區城鄉建設和綜合執法局、區社會事務管理局、區應急管理局、區黨建工作辦公室、澳頭、西區街道辦事處等部門人員組成，并邀請相關專家參與。

　　調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議，現將情況報告如下：

　　經調查認定，大亞灣西區荷茶廠下村自建房“6·17”一般高墜事故是一起因從業人員安全意識不足造成高處墜落死亡的一般生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故自建房基本情況

　　權屬人：廠下經濟合作社商住用地10號

　　建設地址：西區荷茶廠下村

　　建設占地面積：293.44平方米

　　建筑物層數、總建筑面積：7層2242平方米

　　不動產權證號：粵（2022）惠州市不動產權第4084502號

　　《鄉村規劃建設許可證》號：鄉字第441303202220075號

　　施工單位：李*成

　　監督單位：廣東至優建設項目咨詢有限公司（以下簡稱至優公司）

　　事故自建房于2022年1月21日取得惠州市住房和城鄉規劃建設局核發的《鄉村建設規劃許可證》，編號為鄉字第441303202220075號；于2022年12月5日取得惠州市自然資源局核實、登記、頒發的《不動產權證》，編號為粵（2022）惠州市不動產權第4084502號；于2023年5月19日取得惠州大亞灣經濟技術開發區西區街道辦事處核發的《工程建設開工通知書》，編號：惠灣西建2023084，事故自建房目前7層主體結構已封頂，填充墻砌筑已完成，處于裝飾裝修施工階段。

　　（二）相關單位基本情況

　　1.事故自建房權屬人

　　惠州大亞灣區西區街道荷茶村廠下經濟合作社，統一社會信用代碼：N1441391MF4375103E，成立日期：2009年12月21日，類型：集體經濟，法定代表人：鐘*青，資產情況：集體土地總面積106.97畝，資產總額101.0萬元，住所：廣東省惠州大亞灣區西區街荷茶村廠下村小組，業務范圍：集體資產經營與管理、集體資源開發與利用、農業生產發展與服務、財務管理與收益分配等，有效期限：2020年5月9日至2030年5月8日。

　　鐘*青，惠州大亞灣區西區街荷茶村廠下經濟合作社法定代表人，公民身份號碼：4413011*********18，于2021年廣東省第八屆村（居）民委員會換屆選舉中當選為西區街道荷茶村廠下村（居）民小組組長。

　　2.開工通知書上施工單位

　　李*成，公民身份號碼：441723**********33，于2022年12月21日取得惠州市住房和城鄉建設局核發的《鄉村建筑工匠培訓考核合格證》，證書編號為220900****，崗位工種：鄉村建筑工匠。2023年4月11日與惠州大亞灣區西區街荷茶村廠下經濟合作社法定代表人鐘耀青簽訂《建筑施工合同書》，承建廠下經濟合作社商住用地10號自建房，工程期限：2023年4月20日起至2025年4月19日。

　　3.事故自建房實際施工單位

　　馬偉華，廣東省化州市新安鎮人，身份證號碼為440924**********30，事故自建房權屬人惠州大亞灣區西區街荷茶村廠下經濟合作社的法定代表人鐘*青與馬*華口頭協商約定，馬*華以包工包料的方式負責建設西區荷茶廠下經濟合作社商住用地10號自建房，按每平方米1700元的價格計算，包括主體框架、砌磚以及室內裝修等內容，未協商相關安全責任劃分情況。

　　4.監督單位

　　至優公司，統一社會信用代碼：91440101MA5AWPFA5C，成立日期：2018年5月30日，類型：其他有限責任公司，法定代表人：侯*霞，注冊地址：廣州市番禺區石壁街韋海路220號萬科會博商業中心8F07單元，經營范圍（部分）：工程監理服務;工程技術咨詢服務;工程項目管理服務等。

　　2021年起，西區街道辦事處委托第三方監督單位至優公司，對西區轄區的村民自建房開展了施工安全日常專項檢查。

　　（三）死者基本情況

　　王*生，男，壯族，1969年12月生，55歲，身份證號碼：452127**********16，廣西壯族自治區來賓市人，荷茶廠下村10號房屋施工工人。

　　（四）事故發生經過

　　2024年6月17日上午11時許，死者王*生和門窗安裝工覃*英在三樓進行窗戶框架灌漿固定作業，在基本完成作業計劃前往五樓進行窗戶框架灌漿固定作業時，覃*英前往一樓處理其他事情；11時20分許，覃*英返回三樓過程中聽到提升機異響，在到達三樓作業區域沒發現王*生后，繼續前往五樓查看；11時25分許，覃*英在五樓作業區域仍未發現王*生，遂從五樓提升機停層平臺往下觀望，發現王*生躺在一樓提升機井架內，覃*英趕到一樓查看后立即撥打120電話；11時44分許，120到現場對王*生進行搶救；11時53分許，120宣布死者王*生搶救無效死亡。

　　（五）事故現場情況

　　1.事故及當事人墜落位置

　　經現場勘查，事故發生在西區接到荷茶廠下村（龍山六路交新荷大道南側）正在施工的自建房東側，具體位置位于井架地面中心，地面有血跡（見圖1）。

圖1事故及當事人墜落位置

　　2.下墜位置及高度

　　經現場勘查，在事故自建房五樓提升機進料口附近陽臺處有沙子、水泥和拌制的混凝土等物料，旁邊放置有拌制混凝土的鏟子等工具，以及有一提升機控制手柄，在其余樓層無相應物料和工具，五樓停層平臺距地面約14.40米（即下墜高度）（見圖2）。

　　圖2當事人下墜位置及高度

　　3.井架情況

　　經委托惠州市長鑫安全技術有限公司對現場井架進行檢驗，現場井架導軌架為邊長2.1米正方形，架設高度約21米。檢驗、勘查發現存在問題：1.聯鎖式首層門缺失;2.停層平臺搭設不規范，防護缺失;3.進出口防護棚缺失（見圖2）;4.操作防護棚缺失;5.附著架連接不可靠;6.附著架材質與導軌架不一致（見圖3）;7.上限位缺失;8.下限位缺失;9.緊急斷電開關缺失;10.標牌、標志缺失;11.無制造相關資料。

　　圖3井架卸料平臺臨邊防護情況

　　（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，事故直接經濟損失為86萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　（一）事故現場應急處置情況

　　2024年6月17日11時29分許，覃*英在發現王*生從高處墜落受傷，立即撥打120急救電話。

　　（二）政府相關部門應急處置情況

　　11時30分許，中大惠亞醫院120粵LJ6675救護車（隨車醫生：吳*海，隨車護士：林*婷，出車司機：鄒*東）出發趕赴現場處置。11時44分許，120到現場對王*生進行搶救。

　　11時40分許，區公安分局二級指揮室接惠州市110指揮中心轉來警情：中大惠亞醫院急診科醫生吳*海報警稱，在龍山六路金利花園旁邊，其是惠亞醫院的，接到一個市民稱一個家屬（王*生）從五樓墜落，家屬（覃*英，王*生的嫂子，電話號碼：18878****50）情緒激動，120現在趕往現場還需要10多分鐘，市民沒有報警，其他信息不詳；接警后，區公安分局二級指揮室第一時間指令龍山派出所、龍山巡線警力趕赴現場處置，同時向分局主要領導、值班局領導報告。

　　12時09分許，大亞灣區總值班室接到區公安分局電話報告：西區金利花園附近一工地，有一名男子墜樓身亡。接報后，區總值班室先后調度西區街道辦事處、區應急管理局、區統戰外事科、區城鄉建設和綜合執法局、區網信辦跟進處理。

　　12時56分許，區公安分局、西區街道辦事處、區應急管理局、區統戰外事科、荷茶村委等人員相繼趕到現場開展應急處置。

　　14時54分許，現場應急處置完畢。

　　事故發生后，區各有關部門應急響應及時，應急處置措施得當，突發事件信息報送工作及時、有效。

　　（三）事故善后情況 

　　2024年6月24日，馬*華與死者王*生家屬（妻子蘭*華、女兒蘭*睿、兒子蘭*壽）協商一致，馬*華向家屬一次性補償人民幣86萬元整。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　經查閱資料、筆錄詢問和現場勘查等綜合分析，本次事故的直接原因是：當事人王*生失穩墜落身亡是本次事故的直接原因。

　　（二）直接原因分析

　　1.根據現場勘驗、筆錄詢問，在事故自建房五樓提升機進料口附近陽臺處有沙子、水泥和拌制的混凝土等物料，旁邊放置有拌制混凝土的鏟子等工具，以及有一提升機控制手柄，在其余樓層無相應物料和工具，可以認定死者王*生事發時在事故自建房五樓作業，即墜落位置位于5樓。

　　2.根據現場勘驗、筆錄詢問，提升機控制手柄上行按鍵卡死，可以認定事發時提升機運行狀況為上行異常。

　　3.根據現場勘驗及惠州市長鑫安全技術有限公司出具的《特種設備檢驗意見通知書》檢驗意見：“2.停層平臺搭設不規范，防護缺失”，可以認定提升機安全防護缺失，死者王龍生從提升機5樓停層平臺墜落。

　　4.根據區公安分局《現場勘查及尸體檢驗情況說明》：1.死者頭部挫裂創，面部、背部及左上臂軟組織挫擦傷，據其損傷程度及形態特征分析，符合高墜損傷特點。2.排除他殺。

　　（三）間接原因分析

　　1.實際施工承包人馬*華在房屋建設期間安全生產投入資金不足；未對從業人員進行安全交底和安全培訓教育；未建立相關安全管理制度和提升機操作規程；未為事故自建房從業人員配備勞動防護用品；未對事故自建房進行安全檢查并采取措施消除事故隱患。

　　2.使用“三無”^[1]提升機，對提升機的安裝、維護保養交由無相關資質的隊伍進行安裝和維護保養。提升機安裝完成后未聘請專業單位進行檢驗檢測。

　　3.提升機進料口未設置安全門和安全防護嚴重缺失^[2]。

　　四、相關單位履職情況

　　（一）區城鄉建設和綜合執法局

　　依據《惠州大亞灣經濟技術開發區管理委員會城鄉建設和綜合執法局職能配置和人員編制方案》（惠灣工委〔2023〕30號）及《惠州大亞灣開發區自建自住房質量安全管理導則》明確區城鄉建設和綜合執法局負責監督、指導、檢查自建房建設管理工作。

　　自2023年以來，區城鄉建設和綜合執法局每季度制定了《自建自住房質量安全專項督察實施方案》，共計開展在建自建房安全相關檢查22次，出動66人次，發現安全隱患320條，發出整改通知書73份，由街道辦督促業主進行整改。截至6月21日，尚有6戶（安全隱患40條）正在整改中，其余整改情況均已閉環處理。

　　調查組認定：區城鄉建設和綜合執法局有制定大亞灣轄區內自建自住房的相關管理制度和督察方案，并對各街道辦提出工作要求和開展自建房督察工作，但指導、督促西區街道辦事處開展落實自建房監督管理工作不力。

　　（二）西區街道辦事處

　　依據《《中共惠州大亞灣經濟技術開發區西區街道工作委員會、惠州大亞灣經濟技術開發區西區街道辦事處職能配置、內設機構和人員編制規定》的通知（惠灣編〔2020〕15號）》及《惠州大亞灣開發區自建自住房質量安全管理導則》明確西區街道辦事處負責自建房核發開工通知書、開展工程質量和施工安全監督等建設管理工作。

　　西區街道辦事處實行工匠備案制和戶主、工匠面簽制，要求購買安全生產責任保險，報建時要求戶主和施工方在街道現場簽訂安全施工承諾書，留存面簽照片；街道工作人員開展日常巡查的同時，每周檢查第三方監督單位巡查資料，通過現場抽查核實第三方巡查情況；通過自建房施工群等多種方式開展安全措施宣傳，召開專題工作會議，部署在建自建房建設領域安全隱患專項整治工作。但未及時發現報建工匠與實際施工承包人不一致的情形，第三方監督單位一是核查現場施工工匠情況走過場，只看現場開工通知書上寫的是不是有資質的工匠；二是日常巡查發現提升機未設置安全門的隱患問題，未下發整改通知消除隱患；三是日常巡查檢查走過場，現場提升機存在多項隱患問題，日常巡查檢查均未檢查發現。

　　調查組認定：西區街道辦事處一是督促第三方監督單位履行自建房監督管理不到位，未核查對第三方監督單位日常巡查工作。二是對在建自建房中途變更實際施工承包人的監督管理不到位。

　　五、有關單位存在的主要問題

　　（一）有關政府部門

　　1.區城鄉建設和綜合執法局

　　指導、督促西區街道辦事處開展落實自建房監督管理工作不力。

　　2.西區街道辦事處

　　一是督促第三方監督單位履行自建房監督管理不到位，未核查第三方監督單位日常巡查工作。

　　二是對在建自建房中途變更實際施工承包人的監督管理不到位。

　　（二）有關生產經營單位

　　1.馬*華

　　無工匠資質承接自建房工程，建設期間安全生產投入資金不足；未建立相關安全管理制度和提升機操作規程；未對事故自建房進行安全檢查并采取措施消除事故隱患事故，自建房未設置安全門和安全防護嚴重缺失；未為事故自建房作業人員配備勞動防護用品。

　　2.李*成

　　李*成作為事故自建房簽訂合同和辦理開工通知書的工匠，在明知事故自建房變更實際施工工匠情況，未履行及時向西區街道辦事處進行報告的義務。

　　3.廠下經濟合作社

　　廠下經濟合作社法定代表人鐘*青違規將事故自建房轉包給沒有相關建筑施工資質的馬*華。

　　4.至優公司

　　履行監督巡查工作不到位，一是核查現場施工工匠情況走過場，只看現場開工通知書上寫的是不是有資質的工匠；二是日常巡查發現提升機未設置安全門的隱患問題，未下發整改通知消除隱患；三是日常巡查檢查走過場，現場提升機存在多項隱患問題，日常巡查檢查均未檢查發現。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）建議免予追究責任人員

　　王*生安全生產意識不足，在井架樓層進料口平臺無臨邊防護安全門的情況下，違規探出身體向上觀望提升機送料平臺運行致使身體失穩墜落，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　（二）建議公安機關作進一步偵查人員

　　馬*華，男，事故自建房實際承建人，無工匠資質承接自建房工程，建設期間安全生產投入資金不足；未對從業人員進行安全交底和安全培訓教育；未建立相關安全管理制度和提升機操作規程；未對事故自建房進行安全檢查并采取措施消除事故隱患，事故自建房未設置安全門和安全防護嚴重缺失；未為事故自建房從業人員配備勞動防護用品；使用“三無”提升機，對提升機的安裝、維護保養交由無相關資質的隊伍進行安裝和維護保養；提升機安裝完成后未聘請專業單位進行檢驗檢測，對事故的發生負有責任，建議由公安機關作進一步偵查。

　　（三）對責任人員處理意見建議

　　1.馬*華，男，事故自建房實際承建人，無工匠資質承接自建房工程，建設期間安全生產投入資金不足；未對從業人員進行安全交底和安全培訓教育；未建立相關安全管理制度和提升機操作規程；未對事故自建房進行安全檢查并采取措施消除事故隱患，事故自建房未設置安全門和安全防護嚴重缺失；未為事故自建房從業人員配備勞動防護用品；使用“三無”提升機，對提升機的安裝、維護保養交由無相關資質的隊伍進行安裝和維護保養；提升機安裝完成后未聘請專業單位進行檢驗檢測，對事故的發生負有責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條^[3]規定給予行政處罰。

　　2.李*成，男，事故自建房簽訂合同和辦理開工通知書的工匠，知道事故自建房變更實際承建人，未履行工匠職責，建議由區城鄉建設和綜合執法局按規定處理。

　　3.鐘*青，男，事故自建房權屬人，違規將事故自建房轉包給沒有相關建筑施工資質承建人，建議由西區街道辦事處按規定處理。

　　（四）對相關企業處理意見建議

　　至優公司，西區街道辦事處委托的第三方監督單位，未正確履行西區轄區內村民自建房施工安全日常專項檢查職責，建議由西區街道辦事處按委托合同規定處理。

　　（五）建議給予黨紀政務處分人員

　　對于事故調查過程中發現的政府部門公職人員履職不當的問題及相關材料，移交大亞灣區紀檢監察工委處理。

　　（六）對責任部門處理建議

　　建議責成區城鄉建設和綜合執法局、西區街道辦事處向區管委會作出深刻書面檢查。

　　七、事故教訓

　　（一）自建房業主安全生產意識淡薄，盲目將建設工程發包給沒有資質的承建人。

　　（二）工程施工人員安全生產工作履職不到位，安全管理責任落實不到位，從業人員安全意識差。

　　（三）第三方監管單位未正確履行自建房施工安全日常專項檢查職責，日常安全巡查流于形式。

　　八、事故整改和防范措施

　　為深刻汲取事故教訓，防止類似事故發生，事故調查組提出如下整改建議和預防措施：

　　（一）各相關部門要深刻吸取此次事故的教訓，舉一反三，認真貫徹落實有關安全生產工作的一系列決策部署，強化安全生產紅線意識，落實各行業監管責任。

　　（二）區城鄉建設和綜合執法局要牽頭組織開展自建房安全隱患專項排查整治工作，強化組織領導，全面開展排查，加強整治管控，采取有效措施防止建筑施工領域再次發生高墜、坍塌等生產安全事故，確保消除隱患。

　　加強對街道自建房的安全監管工作的指導，督促街道加大宣傳和執法力度，對無視安全生產、違法違規建設的行為要及時制止，排除事故隱患并依法嚴厲查處，同時加大專項檢查和督促、指導力度，采取切實有效措施遏制同類事故發生。

　　（三）各街道辦要嚴格落實屬地監管責任，一是要召集所轄區域村（居）委會主任、村小組組長，召開自建房安全生產工作會議，將自建房安全工作層層壓實到村（居）委會主任、村小組組長。二是盡快完善自建房施工報備審批管理制度，明確安全生產技術條件和管理要求，同時要抓緊研究制定自建房施工安全承諾書，承諾人包括但不僅限于村(居)委會主任、村小組長、自建房所有權人或使用人、工匠等，承諾內容應當涵蓋日常監管要求、安全施工的各項規定、現場安全管理措施、施工人員的安全防護以及發生安全事故后承擔的責任和處罰措施等等，進一步確保自建房施工過程中的安全。凡是申請自建房施工的，必須簽署安全承諾書，并經村小組長、村(居)委會主任或街道辦有關負責人進行審查合格后方可開工，保證安全；一旦發現未簽署安全承諾而開工的，一律從嚴從重處罰。三是加強日常監督檢查工作。持續開展自建房安全整治專項行動，排查整治做到“邊排查、邊整治、邊見效”，對排查發現存在較大安全隱患和違法違規情形的，應要求立即停工并督促整改，經街道辦復查合格達到安全條件后方可繼續施工。

　　（四）嚴格落實監督管理職責。各轄區街道聘請的自建房第三方監督單位一是要嚴格按照《惠州大亞灣開發區自建自住房質量安全管理導則》的通知文件內容要求監督管理。二是要監督施工單位（工匠）安全教育培訓工作落實，提高其安全防范意識，嚴禁違章作業、冒險作業。三是要定時定量做好現場檢查、驗收，加強施工現場安全隱患排查，采取有效措施消除事故隱患。四是要加強日常安全巡查，及時發現和制止工人違章作業的行為。五是強化井架提升機安全檢查，確保防護到位。