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2024年1月5日17時20分許，大亞灣開發區西區街道新億商業城商業街電梯安裝作業現場發生一起事故，造成1人重傷。截至目前，直接經濟損失26.4萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,2024年1月12日，區管委會立即成立了大亞灣開發區西區新億商業城“1·5”一般物體打擊傷害事故（以下簡稱“調查組”）。

調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議，現將情況報告如下：

調查認定，大亞灣開發區西區新億商業城“1·5”一般物體打擊傷害事故是一起因電梯對重打擊造成的一般生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）相關單位概況

　　1.新億商業城基本情況

　　惠州大亞灣新億商業城：其于2015年12月8日取得惠州大亞灣經濟技術開發區市場監督管理局頒發的《營業執照》，統一社會信用代碼：914413005863289930，類型：個人獨資企業，住所：惠州大亞灣西區新寮村（龍海二路），投資人：尤小仙，成立日期：2011年11月16日，經營范圍：國內貿易；物業租賃服務。新億商業城為混凝土框架結構，占地約1.2萬平方，土地性質為新寮村新一村小組回撥地，地上3層（局部4層），第3層出租給“惠州大亞灣好年來家俬店”（以下簡稱好年來家俬店），此次涉事電梯屬于該家俬店新購買、增設安裝。

　　2.電梯業主單位情況

　　好年來家俬店：其于2016年7月11日取得惠州大亞灣經濟技術開發區市場監督管理局頒發的《營業執照》，注冊號：441304600148509，類型：個體戶，經營場所：惠州大亞灣西區新寮村新億商業城商業街，經營者：黃其彬，組成形式：個人經營，經營范圍：銷售家俬、家居用品、床上用品。

　　3.電梯安裝單位情況

　　惠州市德豐電梯工程有限公司（以下簡稱德豐電梯公司）：其于2022年4月11日惠州市惠陽區市場監督管理局頒發的《營業執照》，統一社會信用代碼：91441381MAA4GYHH6R，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：賈明，經營范圍：一般項目：通用設備修理等，注冊資本：人民幣叁佰萬元，成立日期：2021年11月30日，營業期限：長期，住所：惠州市惠陽區淡水人民六路中梁尚園1號樓28層16號房。其于2022年8月29日取得廣東省市場監督管理局于頒發的《特種設備生產許可證》，編號：TS3344K32-2026，許可項目為電梯安裝（含修理），有效期至：2026年8月28日。

　　（二）業務合同關系

　　2023年11月26日，買方“好年來家俬店”（甲方）與賣方“德豐電梯公司”（乙方）簽訂《電梯設備銷售合同》（合同編號：20231208），確定向乙方訂購一臺三洋電梯制造（廣東）有限公司制造的電梯設備，乙方提供電梯設備并完成安裝、驗收工作，合同總價11.0萬元。合同約定施工過程中出現安全事故，由乙方全部承擔。

　　（三）事故電梯基本情況

　　電梯制造單位：三洋電梯制造（廣東）有限公司，電梯產品名稱：曳引驅動乘客電梯，設備類型：無機房客梯，型號：SANYO/PW，出廠編號：SY23L0930，設備代碼：311044160202300930，控制方式:集選控制，驅動方式：曳引式,額定載重：1050kg，提升高度：14.5M，額定速度：1.5m/s,服務層站：4/3/3，開門尺寸（寬×高）mm：900×2100，開門方式：中分門，轎廂尺寸（寬×深×高）mm：1500×1600×2500，出廠日期：2023年12月。

　　制造單位“三洋電梯制造（廣東）有限公司”于2021年12月8日取得了廣東省市場監督管理局頒發的《特種設備生產許可證》，編號：TS2344160-2025，有效期至2025年6月29日，住所：佛山市南海區獅山鎮官窯鳳崗村鄺村土名“細布地一”自編號5號（住所申報）。電梯制造單位“三洋電梯制造（廣東）有限公司”于2023年12月出具了《安裝委托書》，委托“德豐電梯公司”安裝、維修、保養出廠編號為SY23L0930的電梯（涉事電梯）。

　　（四）電梯安裝手續情況

　　德豐電梯公司于2024年1月8日在大亞灣開發區行政服務中心的區市場監督管理局業務窗口辦理《特種設備施工告知》^[1]手續，提交了《特種設備安裝改造維修告知書》，取得《特種設備業務辦理資料接收回執》（主要信息有—查詢號：1701060142169；回執號：441304特W260202400025；施工類別：安裝；申報人：賈明；設備類別：電梯）。

　　(五）電梯安裝作業管理情況

　　1.安裝業務關系

此次電梯安裝前，德豐電梯公司的法定代表人賈明將安裝工作發包給粟靜（雙方未簽訂《勞務分包合同》），約定由粟靜負責完成電梯安裝工程。此前，粟靜已為德豐電梯公司安裝了十余部電梯。粟靜又找來了粟勇軍、周旺（傷者）兩人具體負責安裝作業；此前粟靜也曾安排了一次粟勇軍、周旺兩人負責德豐電梯公司電梯安裝作業。

此次電梯安裝費用賈明與粟靜約定為17000元，粟靜與粟勇軍和周旺約定安裝費用為14000元。安裝作業從2023年12月15日開始，粟靜在2024年1月2日參與了半天作業，其他時間由粟勇軍、周旺兩人進行安裝作業。

　　2.安裝人員情況

　　粟靜持有重慶市永川區市場監督管理局2016年3月頒發的《特種設備安全管理和作業人員證》（于2020年年審，有效期到2024年3月），粟勇軍、周旺無同類資格證件（依新規，電梯安裝作業項目未納入特種設備作業人員證^[2]）。粟靜、粟勇軍和周旺三人均實際無固定工作單位。

　　3.安裝公司管理情況

　　德豐電梯公司制定了《電梯安裝安全操作規程》《電梯安裝安全制度》，但與粟靜、粟勇軍和周旺三人未簽訂相關勞動用工協議（合同），未發放勞動防護用具，未開展安全教育培訓、操作規程培訓；公司負責人賈明平時不定期巡查作業現場，事故發生時正在現場監護作業，發現安裝人員粟勇軍、周旺未佩戴勞動防護用品和違反操作規程的行為未及時制止和糾正。

　　（六）傷者基本情況

　　周旺，男，32歲，漢族，重慶市人，電梯安裝工人，目前正在佛山復星禪城醫院治療。

　　（七）事故發生經過

　　2024年1月5日17時許，傷者周旺在電梯底坑安裝對重防護擋板，電梯安裝公司負責人賈明在4樓電梯門附近，工友粟勇軍在4樓的轎廂頂部安裝電梯導軌油杯和加注導軌潤滑油。

　　17時20分許，粟勇軍安裝好導軌油杯后，向電梯下面呼喊了有無人員；無人回應后，粟勇軍走出轎廂頂按動電梯開關，將電梯調至正常狀態，電梯隨即運行、返平層（電梯轎廂上行、對重下行），賈明突然聽到了物體撞擊鐵皮的“嘭咚”聲。此時，賈明就詢問粟勇軍是什么情況，粟勇軍回答說應是周旺開電梯門的聲音；賈明讓粟勇軍打電話聯系周旺，但電話未打通。隨后，粟勇軍和賈明聽到周旺呼喊救命的聲音（此時對重已砸到了在底坑的周旺）；粟勇軍和賈明立即趕到一樓，看到周旺躺在對重緩沖器側面，其頭朝里、腳朝外、臉上發黑，周邊地面有血跡。

　　17時23分許，賈明先安排粟勇軍拆除已安裝好的對重防護擋板，自己撥打了120求援，再撥打了粟靜電話叫其到現場。隨后，賈明、粟勇軍和在周邊的粟建偉一起把周旺抬出電梯井，放到地面。周旺被抬出后，賈明打電話催促120，并到附近藥店買藥幫周旺止血。

　　17時40分許，120到達現場，包扎周旺的受傷處后，用救護車送往惠陽三和醫院。

　　（八）事故現場情況

　　1.事故位置

　　經現場勘查，事故發生地點位于大亞灣開發區西區街道新寮村（龍海二路與龍山二路交叉口東北側）新億商業城商業街的西南角客梯（見附圖1）。

　　圖1事故發生位置

　　2.事故電梯及井道勘驗情況

　　經現場勘驗問詢安裝人員，此次事故涉及的電梯主要部件有轎廂、對重、導軌等（普通客用電梯的總體結構見附圖2），事發時傷者周旺正在電梯井道底坑安裝對重防護擋板。

　　圖2普通客用電梯的總體結構

　　經現場測量，電梯井尺寸為長2.8米、寬2.2米（見附圖3）。

　　圖3電梯底坑俯視圖

　　傷者作業區域上方有電梯對重裝置（其構造見附圖4）；對重裝置共有“重塊”10個，單個重塊規格為：1100×220│56Kg，其總質量為560Kg（56Kg×10=560Kg）（見附圖5）。“對重架”下緣離底坑地面約3.3米；現場兩處有血跡，分別是“對重架”下緣右側位置和正下方底坑地面位置（見附圖6）。通過現場勘查及筆錄問詢第一時間救援人員粟勇軍、賈明，確定傷者周旺被發現時躺在對重緩沖器側面，其頭朝里、腳朝外。

　　圖4對重裝置構造示意圖

　　圖5電梯對重裝置

　　圖6傷者作業區域

與傷者同時作業的工友粟勇軍當時在轎廂頂進行導軌油杯安裝和加注導軌潤滑油等作業，此時轎廂停留在第3-4層區間，轎廂頂部與第4層樓面基本持平（轎廂頂部情況見附圖7）。第4層電梯門左側安裝有電梯控制柜（見附圖8）。

　　圖7電梯轎廂頂部情況

　　圖8第4層（樓）電梯控制柜

　　（九）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　此次事故造成周旺1人重傷，截至目前，直接經濟損失為26.4萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　（一）事故信息接報及響應情況

1.區總值班室處置情況

2024年1月7日19時26分許，區總值班室接到區公安分局事件報告后，立即致電新西派出所確認有關情況，并陸續調度區應急管理局、西區街道辦、區市場監督管理局、區社會事務管理局、區城鄉建設和綜合執法局局派工作人員到新西派出所協處；19時32分許，區總值班室報告帶班領導費偉；19時43分許，區總值班室通報給區網信辦鄭曉騰有關情況。

2.區公安分局處置情況

1月7日10時21分許，大亞灣區公安分局（新西派出所）接到醫療費用糾紛警情后，立即按照預案有序開展現場調解、信息報送等應急處置工作。

3.區應急管理局處置情況

　　1月7日19時31分許，區應急管理局值班室先后報告局值班科長葉麗娟、局值班領導杜海斌，并第一時間要求值班科長趕赴新西派出所協處。直至當天晚上22時許，現場調解結束。

　　4.區市場監督管理局處置情況

　　2024年1月7日19時42分許，區市場監督管理局值班室先后報告局總工程師張若谷，張若谷接報后立即趕赴新西派出所協處。直至當天晚上22時許，現場調解結束。20時許，區市場監督管理局值班室通知局總工程師張若谷；20時29分許，向區總值班室反饋事件相關情況；20時50分許，向惠州市市場監督管理局分管領導電話報告情況。

　　5.西區街道辦處置情況

1月7日19時40分許，西區街道辦接到區總值班室調度后，立即派出工作人員到新西派出所協處，直至當天晚上22時許，現場調解結束。

　　6.區城鄉建設和綜合執法局、區社會事務管理局處置情況

　　因該事故應急處置階段不涉及上述部門業務，所以不對上述部門進行應急處置評估。

　　（二）事故現場應急處置情況

　　2024年1月5日17時20分許，粟勇軍和賈明聽到傷者周旺呼喊聲后，立即趕到一樓，看到周旺躺在對重緩沖器側面，其頭朝里、腳朝外、臉上發黑，周邊地面有血跡。

　　17時23分許，賈明先安排粟勇軍拆除已安裝好的對重防護擋板，撥打了120并通知粟靜到現場協處。隨后，賈明、粟勇軍和粟建偉等人把周旺救出電梯井道，并幫周旺止血。

　　（三）醫療救治和善后情況

　　2024年1月5日17時40分許，120救護車抵達現場，醫生對傷者周旺進行緊急處理后，隨即送往惠陽三和醫院繼續救治。1月5日至15日，周旺在惠陽三和醫院住院治療；1月15日15時許，周旺轉院，于當天18時許抵達廣州醫科大學附屬第二醫院住院繼續治療，1月24日進行手術治療，1月29日情況穩定轉至普通病房；2月18日，周旺轉至佛山復星禪城醫院繼續康復治療。

　　目前，傷者家屬情緒穩定，未發生上訪、鬧訪等事件，傷者家屬正在與德豐電梯公司主要負責人賈明商討醫療救治費用和后續康復治療和費用事宜。

　　（四）事故應急處置評估

2024年1月7日19時26分許，區屬有關單位在接到“2024年1月5日，1名男子在西區街道新億商業城電梯安裝作業過程中受傷后，家屬醫療費用問題與雇主發生糾紛”的事件報告后，能第一時間啟動響應，迅速趕往現場進行處置，應急響應及時，現場處置措施得當，信息流轉及時有效。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　經現場勘驗、筆錄問詢和分析，調查組推斷認定事故直接原因是：安裝作業現場存在違規上下交叉作業，電梯對重向下運行砸傷周旺。

　　（二）直接原因分析

　　1.傷者在電梯底坑情況分析。根據現場勘查和對相關人員筆錄問詢，可推斷認定：事發前，工友粟勇軍在4樓的轎廂頂部安裝電梯導軌油杯和加注潤滑油后，未采取有效措施確認底坑是否有人員作業。事發時，安裝作業現場存在違規上下交叉作業，傷者周旺在電梯底坑安裝對重防護擋板的同時，工友粟勇軍在第4層恢復了電梯的正常運行，電梯向上反平層，導致電梯對重向下運行砸壓周旺致傷。

　　2.致傷原因分析。根據傷者周旺入院診斷記錄“胸12椎體爆裂性骨折伴脊髓損傷、截癱、多根肋骨骨折、肺挫傷、創傷性氣胸、肝多發挫傷、頭皮撕脫傷、右側肩胛骨粉碎性骨折”，結合現場勘驗問詢、傷者被發現時的身體姿態，可推斷認定，傷者系被電梯對重向下運行砸壓致傷。

　　（三）間接原因分析

　　1.周旺安全意識淡薄，未佩戴安全防護用品，在工作場所下面停人作業，違反德豐電梯公司的《電梯安裝安全制度》《電梯安裝安全操作規程》作業。

2.粟勇軍安全意識淡薄，在結束轎頂作業后未排除不安全因素，未采取有效措施確認底坑是否有人員作業，違反德豐電梯公司的《電梯安裝安全制度》《電梯安裝安全操作規程》作業。

3.德豐電梯公司安全生產管理不到位。一是未按法律規定及時向特種設備安全監督管理部門告知電梯安裝；二是未對電梯安裝工人開展安全教育培訓；三是現場安全管理人員未及時糾正電梯安裝工人違反操作規程的行為。

　　四、有關責任單位存在的主要問題

德豐電梯公司違反《中華人民共和國特種設備安全法》第十三條第二款^[3]規定，未對工人開展安全教育培訓；違反《中華人民共和國特種設備安全法》第二十三條^[4]規定，未及時向特種設備安全監督管理部門告知電梯安裝。

　　五、監管部門及履職情況

　　（一）牽頭監管部門

　　1.依據《中華人民共和國特種設備安全法》第五條^[5]、《特種設備安全監察條例》第四條^[6]以及《廣東省電梯安全使用條例》第四條第一款^[7]和第二十八條第一款^[8]規定，均明確了特種設備安全監督管理部門要對本區域內的特種設備安全實施監督管理，要對電梯安裝單位履行安全義務的情況實施監督檢查，發現違法行為或者事故隱患的，依法及時處理。

　　2.依據區市場監督管理局提供的《惠州大亞灣經濟技術開發區管理委員會市場監督管理局職能配置和人員編制方案》（惠灣工委〔2023〕29號）及《關于印發大亞灣區市場監督管理局安全生產工作職責清單的通知》均明確了區市場監督管理局對全區的特種設備實施安全監督管理。

　　綜上：區市場監督管理局為電梯安裝的安全監督管理牽頭部門。

　　（二）牽頭監管部門履職情況

西區新億商業城電梯安裝作業從2023年12月15日開始，至2024年1月5日事故發生之日，德豐電梯公司未向區市場監督管理局辦理電梯安裝施工告知業務。2024年1月8日，德豐電梯公司向區市場監督管理局辦理了電梯安裝施工告知業務，提交了《特種設備安裝改造維修告知書》。當天，區市場監督管理局受理并向德豐電梯公司出具了《特種設備業務辦理資料接收回執》（回執號：441304特W260202400025），并組織人員到電梯安裝施工現場進行查驗監督。

綜上所述：調查組認定區市場監督管理局在此次事故中針對特種設備業務辦理方面中履行了應有的職責。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）建議德豐電梯公司內部處理責任人員

1.周旺，男，32歲，德豐電梯公司臨時雇用的電梯安裝人員。違反《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條^[9]規定，安全意識淡薄，未佩戴安全防護用品，在工作場所下面停人作業，未遵守德豐電梯公司的安全制度和操作規程，對事故的發生負有責任，建議由德豐電梯公司按其內部管理規定與周旺解除勞務關系。

2.粟勇軍，男，41歲，德豐電梯公司臨時雇用的電梯安裝人員。違反《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條^[10]規定，安全意識淡薄，在結束轎頂作業后未排除不安全因素，未采取有效措施確認底坑是否有人員作業，未遵守德豐電梯公司的安全制度和操作規程，對事故的發生負有責任，建議由德豐電梯公司按其內部管理規定與粟勇軍解除勞務關系。

3.賈明，男，31歲，德豐電梯公司主要負責人兼現場安全管理人員。違反《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條^[11]規定，未遵守本單位的安全制度和操作規程，未履行好監護他人安全工作的職責，及時制止和糾正工人的違規作業行為，對事故的發生負有責任，建議由德豐電梯公司按其內部管理規定對賈明扣除安全獎，并由行業主管部門將其在惠州市公共信用信息管理系統上納入失信名單，禁止其在大亞灣開發區內開展電梯安裝、維修等業務。

　　（二）建議由區市場監管局進行依法處置的單位

此次事故造成周旺一人受傷，截至目前，造成直接經濟損失26.4萬元。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條^[12]及《國家安全監管總局辦公廳關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）^[13]規定，調查組建議不對德豐電梯公司給予事故責任罰款處罰，對其作出如下處理建議：

德豐電梯公司違反《中華人民共和國特種設備安全法》第十三條第二款^[14]規定，未對工人開展安全教育培訓；違反《中華人民共和國特種設備安全法》第二十三條^[15]規定，未及時向特種設備安全監督管理部門告知電梯安裝，對事故的發生負有責任，建議由區市場監督管理局按《中華人民共和國特種設備安全法》第七十八條^[16]、第八十一條^[17]、第八十六條^[18]等規定依法吊銷德豐電梯公司《特種設備生產許可證》，并在惠州市公共信用信息管理系統上納入失信名單，禁止其在大亞灣開發區內開展電梯安裝、維修等業務。

　　七、事故主要教訓

　　本次事故反映了從業人員安全生產意識淡薄，作業環境危險辨識能力薄弱，存在違章作業的僥幸心理和麻痹大意現象；電梯安裝單位存在對從業人員安全生產教育不足，對危險區域作業人員安全監護不到位等情況。

　　八、事故整改和防范措施

　　（一）德豐電梯公司

　　一是加強作業現場和人員的安全監護管理，及時發現、制止并糾正作業人員的違章冒險作業行為。二是加強對作業人員的安全培訓教育操作規程的培訓，確保從業人員具備相應安全意識和操作技能、知悉并掌握施工現場和工作崗位存在的危險因素及防范措施，嚴禁未經安全培訓教育或未通過考核的人員上崗作業。三是規范勞務用工管理，按規定簽訂勞務用工合同協議，為作業人員購買安全生產相關保險。

　　（二）區市場監督管理局

　　一是要將此事故通報全區電梯制造、安裝和維修單位，深刻吸取事故教訓，舉一反三。二是要針對受理的電梯安裝業務，制定電梯安裝安全監管方案，明確檢查頻次，依據《中華人民共和國特種設備安全法》《特種設備安全監察條例》《廣東省電梯安全使用條例》等法律法規規定，加強對電梯安裝現場履行安全義務情況的監督檢查，督促電梯安裝單位加強電梯安裝作業過程的動態安全管理，依法及時處理違法行為或者事故隱患，確保實現特種設備的全過程監管。三是由區市場監督管理局牽頭做好電梯安全綜合監管工作，制定相關工作機制和工作指引，各相關部門依法履職，共同依法做好全過程的電梯安全綜合監管工作。