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　　大亞灣西區恒靜隔音科技有限公司“6·4”一般其他傷害事故調查報告

　　2023年6月4日上午7:20分許，在西區街道自在城花園小區外人行道上發生一起轉運玻璃致1人受傷死亡事故，直接經濟損失145萬元。

　　2023年6月5日，惠州市安全生產委員會辦公室辦對該起事故進行掛牌督辦，下發了《惠州市安全生產委員會辦公室關于對大亞灣自在城花園小區“6·4”一般其他傷害事故調查處理工作掛牌督辦的函》（惠安辦函〔2023〕20號）。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會立即成立了大亞灣開發區西區街道自在城花園“6·4”事故調查組（以下簡稱“調查組”）。由區安委辦副主任、區應急管理局副局長吳錦紅任組長，成員由區紀檢監察工委、區黨建工作辦公室、區公安分局、區社會事務管理局、區應急管理局、西區街道辦等部門人員組成，并邀請相關專家參與。

　　調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議，現將情況報告如下：

　　調查認定，大亞灣西區恒靜隔音科技有限公司“6·4”事故是一起因建材玻璃傾倒擠壓造成的一般生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發生單位及相關單位概況

　　1.事故單位（玻璃供應商）情況

　　深圳市恒靜隔音科技有限公司（下稱“深圳恒靜公司”），成立日期：2021年3月17日，企業統一社會信用代碼：91440300MA5GN45L02，類型：有限責任公司，法定代表人：陳岱瑜，注冊資本：500.0000萬元，企業規模：小型，住所：深圳市龍崗區寶龍街道同心社區同慶路8號A3廠房301，經營項目：研發設計生產銷售隔音材料、隔音門窗、隔音屏。公司總經理及業務負責人：何深庭。

　　2.相關單位（玻璃采購方）情況

　　惠州大亞灣康成房地產開發有限公司（下稱“大亞灣康成公司”），成立日期：2009年5月13日，企業統一社會信用代碼：91441300690451326F，類型：其他有限責任公司，法定代表人：林潤雨，注冊資本：9090.9090萬元，企業規模：中型，住所：惠州大亞灣西區龍山五路1號自在城花園1棟1層03號房，經營范圍：房地產開發。現場業務負責人：張本祥。

　　3.死者情況

　　陳楚斌，男，33歲，6月3日，深圳恒靜公司總經理助理陳煥桂聯系陳楚斌（其兩人為老鄉關系），臨時雇用其為深圳恒靜公司玻璃裝卸工，約定由陳楚斌再叫兩個人（報酬2000元），第二天（6月4日）早上時候到城花園小區27棟東側人行道將玻璃打包箱中的玻璃搬運到25棟、26棟裝修現場（約200米）。

　　（二）事故發生單位業務合同關系

　　2022年3月31日,大亞灣康成公司（甲方）和深圳恒靜公司（乙方）簽訂《自在城花園二期C地塊C3區域（25、26、27、36棟）玻璃供貨合同》，合同第十一條第一項約定：由深圳恒靜公司負責自在城花園二期C地塊C3區域玻璃供貨，并需將貨物運達至甲方指定地點，貨物在安裝驗收合格前所有權不轉移，滅失、損壞等風險由乙方承擔。

　　（三）事故發生單位安全管理情況

　　深圳恒靜公司制定了《安全管理制度》、《玻璃裝卸安全操作規程》、《安全教育培訓制度》等，但未按規定落實相關安全管理制度，未對臨時聘請的工人開展安全教育培訓和玻璃裝卸安全操作規程的培訓。據其《玻璃裝卸安全操作規程》規定，木箱玻璃開箱時，現場作業人員應不少于2個人同時作業，事發當天，現場僅有陳楚斌一人開箱作業，現在未有安全管理人員督促落實《玻璃裝卸安全操作規程》，及時發現和制止工人違規作業的行為。

　　（四）事故發生經過

　　2023年6月3日，玻璃供應商深圳恒靜公司將玻璃箱運至自在城花園二期C地塊C3區域東側人行道上（事故位置），由于卸貨點距離約定的交貨地點有一定距離，且搬貨叉車不便通行，因此公司負責人何深庭決定采取人工拆箱后分塊運輸至指定交貨點的方式，便安排陳煥桂找幾個臨時工卸貨搬運。當天晚上，陳煥桂找了其老鄉陳楚斌（事故當事人）及黃裔淋、孫明玲共3人，計劃在第二天（6月4日）上班后開始用人力搬運玻璃。

　　6月4日早上7時10分許，當事人陳楚斌首先到達人行道上玻璃箱堆放位置，此時另外2個工友黃裔淋和孫明玲還未到場，陳楚斌便獨自開始拆除玻璃包裝箱，并分拆尺寸不同的玻璃。7時20分許，在附近工作的園林工人黃興林聽到聲響，便和工友韋良珍趕去查看，發現當事人陳楚斌被一堆玻璃（共9塊較寬大的玻璃）壓住了胸部，其面朝玻璃，頭部及肩部外露著，背部依靠在較矮的玻璃箱上面，人無反應、無流血痕跡。于是，黃興林及韋良珍2人試圖抬開玻璃，由于9塊玻璃太重而無法同時抬起，在附近的另一名工友沈加波也趕來，3人便只能一塊一塊地將玻璃搬開扶正。7時25分許,在搬開玻璃的救援過程中，當事人陳楚斌的另外兩個工友黃裔淋和孫明玲到了附近，黃興林呼喊兩人也加入了救援。5人扶正了傾倒的玻璃，并找了木方卡住了玻璃上部以防再次傾倒；隨后，當事人工友黃裔淋撥打了120。7點45分許，120抵達現場急救，經搶救無效后現場宣告當事人陳楚斌死亡。

　　（五）事故現場情況

　　1.事故位置

　　事故發生地點位于大亞灣開發區西區街道龍山五路自在城花園小區27棟東側人行道花壇旁地面，與東側龍山五路水平距離27.15米、與花壇南側邊緣垂直距離6.20米。當事人具體位置被發現于兩個玻璃打包箱之間（間距約為1.05米），其中較高的玻璃箱（高度1.55米）已被拆除部分包裝，較低的玻璃箱（高度0.80米）完整未拆封。（詳見圖1）

　　圖1事故發生地點位置關系圖

　　2.玻璃放置情況

　　玻璃打包箱包裝材料為木枋條釘裝外框，尺寸為長3.10米×寬0.63米×高1.55米（見圖2）。原打包箱內裝有“白玻雙鋼中空”類型玻璃共21塊，長度區間為2.72-2.97米，其中寬度分為兩類：有寬度為0.47米的較窄玻璃12塊，已搬卸出箱，還未轉運；有寬度為1.03-1.39米的較寬玻璃9塊，剩余未搬卸出箱（見圖3和圖4）。搬卸過程中，防止玻璃傾倒的固定木枋已拆除。事故發生時，較寬的9塊玻璃為傾倒狀態，后因救援需要而被扶正為現狀。

　　圖2玻璃箱及當事人位置關系圖片

　　圖3剩余未搬卸出的9塊較寬玻璃側面圖

　　圖4產品裝箱單

　　（六）傾倒的玻璃重量計算

　　根據玻璃《產品裝箱單》的信息，其箱內玻璃總面積48.04平方米和重量1441.0kg，平均計算得到每平方米的玻璃重量為30.0kg（計算式：單位面積或每平方米的玻璃重量=總重量/總面積=1441.0/48.04=30.00kg/㎡）。

　　列表分別計算9塊不同編號的單塊玻璃面積和重量，最后得出9塊較寬大的玻璃重量共為982.20Kg（計算表詳見表1）。

　　表1 9塊較寬大玻璃的面積及重量計算表

　　（七）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　此次事故造成陳楚斌1人死亡，直接經濟損失為145萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　（一）事故信息接報及響應情況

　　1.區總值班室處置情況

　　6月4日8時20分，區110指揮中心報告：西區自在城花園小區門口1名工人在裝卸玻璃過程中被砸傷，經120現場搶救無效后死亡。接報后，區總值班室立即調度區應急局、西區街道辦、區城鄉建設和綜合執法局等單位到現場進行處置，并報告區相關領導。

　　2.區公安局處置情況

　　6月4日7時51分許，110接警平臺接到劉先生報警稱“在大亞灣自在城花園，有一人被玻璃壓倒，救護車到了正在搶救。”后電話被掛斷，具體情況不詳。接到報警后，西區派出所民輔警立即前往自在城，到達現場后，聯系報警人找到該位置為金地天潤自在城二期工地。經120說明，該人員已無生命體征，西區派出所聯系刑警大隊三中隊和法醫進行現場勘查。經刑警和法醫現場勘查，初步排除他殺。

　　3.區應急管理局處置情況

　　6月4日8時20分，接區總值班室通知:6月4日7時51分左右，大亞灣區西區街道自在城花園小區門口有1名工人在裝卸玻璃過程中被玻璃砸傷。區應急管理局接報后立即派人前往現場。經現場初步了解：2023年6月4日7時20分左右，大亞灣西區自在城花園商鋪裝修工程有1名工人在人行道上分拆包裝箱內的玻璃時被玻璃傾倒砸傷，120到場確認已無生命體征。區公安局、區應急管理局、西區街道辦正在現場處置，相關調查和善后工作正在進行中。

　　4.西區街道辦處置情況

　　6月4日8時28分,接值班室電話稱西區街道自在城花園發生一起亡人事故，街道分管應急領導董文輝和值班負責人黃海軍立即出動，于8時45分左右到達現場。趕往現場期間，電話通知發生事故所在地的對應社區及駐村辦人員趕往現場，協助處理。到達現場后，第一時間向現場民警了解施救情況，民警表示經120醫生施救，確認人員已死亡。街道辦及社區工作人員到場后，立即協助維持現場秩序，防止無關人員隨意進出，破壞現場。對周邊工人進行疏導，要求停止作業，防止現場出現混亂及二次傷害事故發生。協助區有關部門對工地項目負責人和工人進行詢問，找尋第一目擊人員，了解事故大致經過和發生原因及工程項目情況信息，將現場了解情況與相關部門匯總反饋，全力配合相關部門開展事故調查，查明原因。

　　5.區城鄉建設和綜合執法局處置情況

　　6月4日8時30分,接區總值班室電話通知得知事故發生，副局長盧伯平同志和另外2名同志第一時間趕到現場，配合區應急管理局、公安局維護現場，了解基本情況。10時07分，區城鄉建設建設和綜合執法局工作人員將了解到的情況電話報告區總值班室，并于當天下午書面報告區總值班室。當天上午，區城鄉建設和綜合執法局工作人員配合公安現場應急處置后，立即組織項目建設、施工、監理單位負責人召開現場會。一是要求建設單位牽頭成立善后工作組，積極處理善后工作。二是要求停止自在城花園二期及周邊的作業活動，保護事故現場，舉一反三開展排查，防止類似事故發生。三是要求各單位配合做好事故調查工作。當天下午，區城鄉建設和綜合執法局發出《停工通知書》。

2. 事故現場應急處置情況

　　7時20分左右，在附近工作的園林工人黃興林聽到聲響，便和工友韋良珍趕去查看，發現當事人陳楚斌被一堆玻璃（共9塊較寬大的玻璃）壓住了胸部，其面朝玻璃，頭部及肩部外露著，背部依靠在較矮的玻璃箱上面，人無反應、無流血痕跡。于是，黃興林及韋良珍2人試圖抬開玻璃，由于9塊玻璃太重而無法同時抬起，在附近的另一名工友沈加波也趕來，3人便只能一塊一塊地將玻璃搬開扶正。

　　7時25分許,在搬開玻璃的救援過程中，當事人陳楚斌的另外兩個工友黃裔淋和孫明玲到了附近，黃興林呼喊兩人也加入了救援。

　　7時26分許,5人扶正了傾倒的玻璃，并找了木方卡住了玻璃上部以防再次傾倒；隨后，當事人工友黃裔淋撥打了120。

　　7時45分許，120抵達現場急救，經搶救無效后現場宣告當事人陳楚斌死亡。

　　（三）醫療救治和善后情況

　　7點45分許，120抵達現場急救，經搶救無效后現場宣告當事人陳楚斌死亡。6月5日，深圳恒靜公司與陳楚斌家屬達成協議，簽訂《補償協議書》，6月7日，陳楚斌遺體進行火化，善后處理完畢。死者家屬情緒穩定，未發生上訪、鬧訪等事件。

　　（四）事故應急處置評估

　　事故發生后，區內各部門接報后，能第一時間啟動響應，迅速趕往事故現場進行處置，應急響應及時，現場處置措施得當，應急流轉及時有效。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　根據現場勘查和筆錄詢問等綜合分析，本次事故的直接原因是：陳楚斌擅自分拆包裝箱內玻璃，分拆過程中未對箱內較高的剩余玻璃采取可靠的防傾倒措施，其在作業時箱內剩余玻璃突然傾倒，砸壓致其胸部被擠壓致死。

　　（二）直接原因分析

　　根據現場勘查情況及筆錄詢問，當事人在被救援發現時的狀態是被9塊玻璃正面壓住胸部及以下身體部位，以上情況可類比為9塊玻璃傾倒造成碰撞沖擊情形進行模擬分析，依據動量守恒定律（采用簡易公式：m₁V₁=m₂V₂）對當事人受碰沖擊情況進行近似計算。

現場勘驗計算得知9塊玻璃合計重量為：982.2kg，設其為m₁=982.2kg；玻璃箱尺寸為：3.10m*0.63m*1.55m,當事人倒地時背靠的玻璃打包箱高度為：0.8m，傾倒時按自由落體下落近似計算，傾倒高度直取：h=1.55m-0.8m=0.75m，故9塊玻璃傾倒碰撞沖擊當事人的瞬時速度：

==，

當事人質量m₂取值75.0 Kg，當事人被碰撞后速度V₂：

V₂=(m₁V₁)/m₂=982.2*3.83/75.0≈50.16m/s=180.57km/h

　　當事人被重約982.8Kg的9塊玻璃傾倒后砸中，以約180km/h的速度撞向另一側較矮的玻璃打包箱，并同時承受傾倒玻璃的重壓，其胸部瞬間承受巨大的沖擊力，該情況足以致人受傷致死。

　　（三）其他可能因素排除

　　根據區公安局《西區“2023.6.4”陳楚斌死亡案現場勘查及尸體檢驗情況說明》：一是死者身上未見有明顯的工具類損傷，如刀、槍、棍棒等，可以排除暴力打擊致死。二是死者右眉弓及左手背創緣不整齊創口，體表多處皮下瘀血，據其損傷程度及形態特征判斷，符合碰擦、擠壓形成。三是死者體表未見明顯致命損傷，因未對尸體進行解剖檢驗及化驗，故具體死因不明。結合尸表檢驗情況及現場勘驗情況分析認為，死者排除他殺，意外可能性大。

　　（四）間接原因分析

　　1.陳楚斌安全意識淡薄，未遵守本單位的操作規程，違反《玻璃裝卸安全規程》作業。

　　2.深圳恒靜公司安全生產管理不到位。一是對玻璃卸貨轉運工作安全監護管理不到位，僅通過臨時雇傭方式交代工人自行工作，無管理人員現場指揮、管理；二是未對玻璃轉運工人提供勞動防護用品。三是未對工人開展安全教育培訓。

　　四、有關責任單位存在的主要問題

　　深圳恒靜公司違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款^[1]規定，未對工人開展安全教育培訓；違反《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款^[2]規定，未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程；違反《中華人民共和國安全生產法》第四十五條^[3]規定，未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品。

　　五、監管部門及履職情況

　　區城鄉建設和綜合執法局于2019年8月14日為自在城花園項目辦理《施工安全監督告知書》，于2019年8月16日對該項目辦理《建筑工程施工許可證》，委派項目監督組對自在城花園二期項目施工安全進行監督管理，項目監督組制定《工程建設安全監督計劃書》，確定該項目監督檢查頻次為9次。

　　從辦理施工許可至2023年6月4日,區城鄉建設和綜合執法局共檢查23次，發出暫時停工2份、限期整改36份、巡查記錄5份，對38份的停工、整改的指令均進行了核驗。

　　綜上：事故調查組認定，區城鄉建設和綜合執法局在自在城花園項目上按規定進行行政審批，制定了《工程建設安全監督計劃書》，并按計劃開展安全監督檢查，監管頻次和監管內容符合計劃要求，檢查發現的問題均形成了閉環管理，沒有失職失責的地方，履職到位。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）建議免予追究責任人員

　　陳楚斌，男，33歲，深圳恒靜公司臨時雇用的玻璃裝卸工。安全意識淡薄，違反《中華人民共和國安全生產法》第五十七條^[4]，未遵守本單位的操作規程，違規作業，對事故的發生負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追責其責任。

　　（二）建議給予行政處罰單位

　　深圳恒靜公司違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款^[5]規定，未對工人開展安全教育培訓；違反《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款^[6]規定，未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程；違反《中華人民共和國安全生產法》第四十五條^[7]規定，未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，對事故的發生負有主要責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項^[8]規定依法給予行政處罰。

　　  （三）建議行政處罰人員

　　何深庭，男，46歲，深圳恒靜公司總經理，負責公司的全面工作。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條^[9]規定，未組織實施本單位的安全生產教育；督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時發現消除工人違規作業的事故隱患，對事故的發生負有主要領導責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項^[10]規定依法給予行政處罰。

　　七、事故主要教訓

　　本次事故反映了從業人員安全生產意識淡薄，作業環境危險辨識能力薄弱，存在冒險作業、違章作業的僥幸心理和麻痹大意現象；用工企業存在對從業人員安全生產教育不足，對危險區域作業人員安全監護不到位等情況。

　　八、事故整改和防范措施

　　（一）強化裝修材料（玻璃）卸貨轉運作業的安全管理。

　　深圳恒靜公司一是加強作業現場安全監護管理，安排專門管理人員對玻璃卸貨轉運進行指揮、看護管理，及時制止糾正作業人員的違章冒險作業行為。二是加強對作業人員的培訓教育和安全技術交底，結合作業實際和事故教訓，將材料傾倒擠壓或碰撞等易發事故風險和安全預防措施作為教育培訓重點內容；在作業人員上崗前，針對性地交底公司制定的《玻璃裝卸安全規程》。三是為作業人員提供安全防護用品，根據作業防護需要，針對性發放安全帽、手套、勞保鞋等用品，并留存好發放簽收記錄。

　　（二）吸取事故教訓，將事故通報全區在建項目

　　區城鄉建設和綜合執法局要將此事故通報全區業主單位和總包單位，針對次事故對大亞灣康成公司進行約談，深刻吸取事故教訓，舉一反三。一是要求全區建設、施工單位加強對供貨運輸等外來單位和作業人員的入場管理，在其入場前，應檢查把關其是否完成安全教育培訓和技術交底、是否有相應的安全防護措施，對不具備安全作業條件的不予進場。二是要求全區建設、施工單位加強對裝飾裝修作業和零星工程的安全隱患排查，尤其是要重點檢查材料卸貨轉運、吊裝安裝過程是否符合安全操作要求，及時將事故隱患消除在萌芽狀態。