2023年3月31日13時48分許，大亞灣澳頭街道亞迪二村商業樓發生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失人民幣165萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會立即成立了大亞灣開發區澳頭街道“3·31”電梯維保事故調查組（以下簡稱“調查組”）。由區安委辦副主任、區安監分局副局長杜海斌任組長，成員由區紀委、區群團工作部、區公安局、區市場監督管理局、區安監分局、區人社局、澳頭街道辦等部門人員組成，并邀請相關專家參與。

調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，現將情況報告如下：

經調查認定，大亞灣開發區澳頭街道“3·31”電梯維保事故是一起一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）商業樓基本情況

名稱：亞迪二村商業綜合樓

產權單位名稱：惠州比亞迪實業有限公司

建筑面積：15215.76㎡

結構類型：框剪結構；層數：地上6層地下2層。

亞迪二村商業綜合樓于2010年8月5日開工建設，2013年11月竣工；配置有3臺電梯，其中型號為LEHY-II的客梯2臺（出廠編號分別為120504209、120504210），位于商業樓東側，型號為HOPE-IIG的貨梯1臺（出廠編號120601183，涉事電梯），位于商業樓西側；2013年至2023年1月物業為金地物業有限公司，從2023年2月開始物業由惠州比亞迪實業有限公司自行管理。

（二）事故相關單位基本情況

電梯所有單位：惠州比亞迪實業有限公司（以下簡稱:比亞迪實業公司），統一社會信用代碼：91441300789437057H，類型：有限責任公司（臺港澳與境內合資）；法定代表人：何某；住所：惠州市大亞灣響水河；成立日期：2006年06月12日；營業期限：2006年06月12日至2056年06月11日；經營范圍：在政府批準地段從事普通住宅的開發建設、出售、出租及房地產物業的經營管理等。

電梯維護保養單位：上海三菱電梯有限公司惠州分公司（以下簡稱：三菱惠州分公司），《營業執照》統一社會信用代碼：9144130068448317XW，類型：分公司，法定代表人：陳某；經營場所：惠州市惠城區新岸路1號世貿中心，經營范圍：銷售電梯、自動扶梯、自動人行道、大樓管理系統以及上述產品的零部件，銷售三菱商標電梯相關產品及零部件，提供上述所有設備的安裝、改造、維修、保養服務。2021年1月27日取得廣東省市場監督管理局核發的《特種設備生產許可證》（編號：TS3344H23-2025），獲準從事曳引驅動載貨電梯和強制驅動載貨電梯（含防爆電梯中的載貨電梯）的安裝（含修理），有效期至2025年1月26日。

協議關系：2023年2月20日比亞迪實業公司和三菱惠州分公司簽訂了《電梯保養合同》（合同編號：AH001PEP202300007），確定由三菱惠州分公司負責安裝在惠州大亞灣澳頭鎮亞迪二村商業樓3臺電梯（含事故貨梯）提供標準保養，合同有效期從2023年2月1日至2026年10月15日。

（三）三菱惠州分公司大亞灣維保站人員情況

三菱惠州分公司大亞灣維保站共有持特種設備作業人員證的維保人員17人，另有未持特種設備作業人員證實習人員3人（包括當事人羅某）；大亞灣維保站澳頭二組負責亞迪二村和畔山悅海電梯的維修保養，由譚某、林某兩名持證維保人員和羅某、楊某兩名實習生組成。

（四）事故電梯基本情況

電梯名稱：曳引驅動載貨電梯，出廠編號：120601183，產品型號：HOPE-IIG，額定載重量：2000KG，額定速度：1米/秒，站門數：7站7門7層，轎廂尺寸：寬1500毫米深2540毫米，出廠日期：2012年6月。

該電梯于2022年7月25日經廣東省特種設備檢測研究院惠州檢測院定期檢測出具《電梯定期檢驗報告》（報告編號：BTD-L02237528），檢驗結論為合格，下次檢驗日期為2023年7月。

2023年3月7日大亞灣區市場監督管理局為該電梯辦理使用登記變更，核發編號為梯12粵L00438（23）的《特種設備使用登記證》，使用單位變更為惠州比亞迪實業有限公司，使用地點為惠州市大亞灣區澳頭街道亞迪二村商業樓。

2023年2月由比亞迪實業公司自主管理后，電梯共進行了4次保養作業，分別為2月6日、2月20日、3月6日和3月20日，并出具有《電梯保養作業報告》，結果均為“電梯正常運行”，維護保養人員林某、譚某均持有電梯修理證。

（五）死者基本情況

死者：羅某，男，身份證號*************，梅州大埔縣人，三菱惠州分公司電梯維保崗位實習生。2022年6月20日當事人、大埔縣田家炳高級職業學校、三菱惠州分公司共同簽訂《職業學校學生崗位實習三方協議》，三菱惠州分公司實習指導人員為陳某。

二、事故現場勘查情況

（一）事發位置

經現場勘查，事故發生地點位于大亞灣澳頭亞迪二村商業樓二層南側貨梯。

經比對現場救援拍攝的照片和現場勘查，事故具體位置位于亞迪二村商業樓二層南側的貨梯，死者被卡在貨梯轎廂（貨梯門側）與井道壁之間。

（二）事故貨梯勘驗情況

經查看現場，貨梯機房內，主開關處于斷開位置，曳引機各部件無異常，控制柜內各元件無異常，限速器無異常。轎廂底部低于二樓地面約50cm。除二樓層門部分門扇被消防救援時破拆外（見圖3），其他各層門無異常。轎廂上梁處導靴為救援時拆除，轎頂其他部件無異常。

井道內各部件及井道壁，發現三處血跡。分別在轎門門頭鋼絲繩輪處、轎廂地坎末端及周邊井道壁處和底坑處。轎廂地坎末端及周邊井道壁和底坑處的血跡呈滴濺狀。通過查看消防救援時的照片以及救援工作人員的描述，確定當事人被發現時卡在轎廂與井道壁之間，側身、臉朝轎廂。

三、事故經過、應急救援和善后處置情況

（一）事故經過

3月31日，8時40分許深圳市昌龍裝飾設計有限公司工人譚某到亞迪二村商業樓裝飾施工現場，使用事故貨梯將沙土和水泥等施工材料搬運至三樓和六樓，在搬運了約十趟后（9時許），譚某在六層將沙土和水泥搬運出貨梯后，發現貨梯門無法關閉，約十分鐘后通過樓層東側客梯下至一樓，發現一層貨梯門仍處于關閉狀態，認為貨梯存在故障，9時30分許撥打了現場張貼的貨梯維修人員譚某的電話，告知貨梯存在故障。

譚某收到故障報修電話后，立即安排當事人羅某獨自前往亞迪二村商業樓查看電梯故障，當事人羅某在排查故障過程中使用三角鑰匙打開2層貨梯層門查看時，身體失穩，跌落至貨梯井道內，卡在轎廂與井道壁之間；貨梯層門在自閉力作用下自動關閉，貨梯感應到層門關閉后，自動返平層；當事人隨著自動返平層的貨梯轎廂被拖拽至2層，在返平層過程中當事人被擠壓拖拽致頸部受創，大量出血。

11時32分，譚某電話聯系當事人未果后，電話通知在畔山悅海小區學習的實習維保員楊某到亞迪二村商業樓查看，11時50分，譚某再次撥打當事人電話仍無人接聽。12時許楊某到亞迪二村商業樓搜尋當事人，在其確定貨梯停在2層后，在3層用三角鑰匙打開貨梯3層層門，往下看時發現當事人卡在貨梯2層層門與轎廂之間。12時20分許譚某接到楊某電話知悉當事人出事后，立即撥打“119”報警，13時48分當事人被救出，經現場醫務人員確認已無生命體征。

（二）應急救援及應急處置情況

3月31日12時29分，市“119”指揮中心街道澳頭亞迪二村商業樓有人被夾在電梯的警情，區消防大隊荃灣消防救援站立即派員前往處置，12時40分許到達現場，現場消防救援人員采取破拆層門、擴大轎廂間隙等方式進行救援，同時區公安局將情況報告區總值班室。

13時，區總值班室接到110指揮中心報告：今日上午9:00左右，一男子（羅某，20歲，廣東大埔縣人，漢族）在澳頭亞迪二村小區做電梯檢修時被困電梯井道并失去意識。接報后，區總值班室立即調度區市場監督管理局、安監分局、人社局、網信辦，澳頭街道辦等單位進行處置，并報告區相關領導。區市場監督管理局、安監分局、澳頭街道辦街道接到調度通知后立即派人趕往現場現場協助救援和保護現場，在經現場醫生確認當事人已無生命體征后，澳頭街道辦對當事人家屬進行了安撫。

（三）應急處置評估

經評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時，各部門反應迅速、響應及時、處置有效。

（四）事故的善后處理情況

目前，善后工作已處理完畢。

（五）事故直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣165萬元。

四、事故原因

（一）直接原因

當事人羅某在排查貨梯故障過程中，打開2層貨梯層門查看時，身體失穩，不慎跌落貨梯井道，卡在轎廂與井道壁之間，被自動返平層貨梯拖拽導致頸部受創，經現場醫務人員確認死亡，是本次事故的直接原因。

（二）事故間接原因

1.當事人羅某未依法落實崗位安全責任，未遵守公司安全生產規章制度和操作規程，作為實習生違規使用三角鑰匙打開事故貨梯層門，并在打開層門后未使用專用工具固定層門位置。

2.三菱惠州分公司

（1）一線人員安全生產意識淡薄。三菱惠州分公司大亞灣維保站維保員譚某無視法律法規和公司管理制度，安排無特種設備作業人員證的當事人單獨進行貨梯故障排查工作；在意識到當事人可能遇險情況下，仍安排無特種設備作業人員證的實習生楊某到現場搜尋當事人；當事人和楊某作為實習生在實習期間違反公司多項安全生產規章制度，不具備相關資格和能力，使用三角鑰匙打開貨梯層門。

（2）公司規章制度不健全，管理缺位。一是三菱惠州分公司未根據公司實習生較多需重點管理的實際，及時建立和完善實習生管理規定；隱患排查治理制度不實不細，未明確隱患排查頻次和重點排查內容；二是公司負責人陳某履行主要負責人安全生產管理職責不到位，未組織制定公司的安全生產教育和培訓計劃，督促、檢查公司安全生產工作不到位，未能及時檢查發現當事人三級安全培訓學時不足的問題，對維保站點作業人員違規作業行為和當事人羅某等實習人員違規使用三角鑰匙情況失察失管；三是維保站經理陳某未履行實習指導員的職責，作為當事人的實習指導員對當事人疏于管理，對當事人實習期間的安全防護知識、安全操作技能等指導假手于大亞灣維保站站長和當事人同組維保員。

（3）安全教育培訓走過場。三菱惠州分公司對當事人羅某的崗前三級安全培訓教育學時不足，督促當事人羅某熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程不到位，未考核當事人對本崗位的安全操作技能，作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的掌握情況。

3.比亞迪實業公司作為亞迪二村商業樓的業主和管理單位，執行公司人員進出管理制度不到位，對電梯維保等外來作業人員進入小區作業情況失察失管。

五、部門監管履職情況

惠州大亞灣經濟技術開發區市場監督管理局

（以下簡稱：區市場監管局）

1.區市場監管局職責

依據《惠州大亞灣經濟技術開發區市場監督管理局主要職責內設機構和人員編制規定》《關于調整區市場監督管理局內設機構設置的批復》，區市場監管局負責轄區內特種設備安全監察工作；下設特種設備安全監察科負責承擔特種設備的設計、制造、安裝、使用、改造、維修、檢驗檢測和進出口等環節的安全監察、監督工作；下設行政審批服務科負責日常管理服務事項（含特種設備）的審批、審核、備案工作。

2.區市場監管局履職情況

（1）在監督檢查方面：根據《特種設備現場安全監督檢查規則》（國家質檢總局2015年第5號公告）和《特種設備安全監督檢查辦法》（國家市場監管總局第57號令）等規定，惠州市市場監管局在2021年至2023年分別制定下達了《惠州市市場監管局下達2021年特種設備日常監督檢查計劃的通知》（惠市場監特設〔2021〕1號）、《惠州市市場監管局下達2022年特種設備日常監督檢查計劃的通知》（惠市場監特設〔2022〕2號）、《惠州市市場監管局下達2023年特種設備常規監督檢查計劃的通知》（惠市場監特設〔2023〕1號），其中涉及我區單位共281家次（均未包括亞迪二村商業樓電梯）。

2021年至2023年3月，區市場監督管理局根據市市場監管局下達計劃及分工開展特種設備日常監督檢查及專項監督檢查。共開展特種設備檢查共992家次，下達整改指令727份，立案查處58宗，行政處罰175.89萬元；開展電梯使用及電梯維保檢查547家次，下達整改指令348份，立案查處32宗，行政處罰84.9萬元；單獨約談電梯維保單位6家次，向住建、房管、供電等部門通報電梯相關問題17次。

其中，對三菱惠州分公司及其維保項目開展專項檢查3次（2021年1月26日、2021年9月19日、2023年2月28日），共排查閉環4項隱患問題。

（2）在安全宣傳和教育培訓方面：2021年至2022年，區市場監管局開展以下特種設備安全教育培訓工作。一是根據大亞灣區安委辦開展全員安全生產強制培訓要求，組織重點行業領域的特種設備使用單位參加安全教育培訓，共計開展培訓114場，培訓5353人次；二是配合上級部門開展特種設備安全線上培訓活動6場次；三是聯合惠州報業傳媒集團超網新媒體開展“電梯安全 你我共建”電梯安全宣傳活動，制作電梯安全宣傳視頻通過惠州報業新媒體公眾號發布宣傳；四是編制《大亞灣區一般工貿企業特種設備事故應急預案編制工作指引》，會同大亞灣區特種設備協會對100多家企業進行宣貫；五是在住宅小區組織電梯應急救援演練并開展安全宣傳6場次；六是會同大亞灣區特種設備協會在60個小區和茶山村區域張貼電梯宣傳海報橫幅，派發特種設備安全知識小手冊。

（3）在立行立改方面：2023年3月31日該起事故發生后，區市場監管局迅速于4月7日組織電梯維保單位集體警示約談會，在大亞灣區內開展電梯維保業務的60家企業（包括屬地維保單位7家）安全負責人和維保業務負責人參加。隨后區市場監管局開展電梯維保安全和維保專項整治，對4家維保單位違法違規行為立案查處，其中立案查處單人維?；驘o證作業單位1宗。

綜上，調查組認定區市場監管局及相關工作人員履職到位，從監管頻次、監管內容等方面都履行了法定監管職責。

六、事故的性質

經調查組調查，認定該起事故是一起一般生產安全責任事故。

七、責任單位、責任人員的處理建議

（一）責任單位處理建議

1.三菱惠州分公司

未根據公司實習生較多需重點管理的實際，及時建立和完善實習生管理規定；隱患排查治理制度不實不細，未明確隱患排查頻次和重點排查內容；對當事人羅某的崗前三級安全培訓教育學時不足，督促當事人羅某熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程不到位，掌握本崗位的安全操作技能，熟悉作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施；對事故的發生負有責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序對該公司存在的安全生產違法行為依法進行處理；由惠州大亞灣經濟技術開發區市場監督管理局對該公司存在的特種設備管理方面的違法行為依法進行處理。

2.比亞迪實業公司

作為亞迪二村商業樓的業主和管理單位，執行公司人員進出管理制度不到位，對電梯維保等外來作業人員進入小區作業情況失察失管；建議由惠州大亞灣經濟技術開發區房產管理局聯合區市場監督管理局、城市執法局對該公司存在問題進行處理。

（二）相關責任人員處理建議

1.羅某，男，三菱惠州分公司實習生，在無其他持證人員帶領下，單獨進行貨梯故障排查工作，未依法落實崗位安全責任，未遵守公司安全生產規章制度和操作規程，違規使用三角鑰匙打開事故貨梯層門，并在打開層門后未使用專用工具固定層門位置，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

2.陳某，男，51歲，三菱惠州分公司總經理兼主要負責人，全面負責分公司安全生產工作。履行主要負責人安全生產管理職責不到位，未組織制定公司的安全生產教育和培訓計劃，督促、檢查公司安全生產工作不到位，未能及時檢查發現當事人三級安全培訓教育學時不足的問題，對維保站點作業人員違規作業行為和當事人羅某等實習人員違規使用三角鑰匙情況失察失管；對事故的發生負有管理責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序對其存在的安全生產違法行為依法進行處理。

3.陳某，男，43歲，三菱惠州分公司維保部經理，當事人羅某實習指導員。對當事人疏于管理，對當事人實習期間的安全防護知識、安全操作技能的指導假手于大亞灣維保站站長和當事人同組維保員；對事故的發生負有管理責任，建議由三菱惠州分公司依據公司內部管理規定進行處理。

4.譚某，男，31歲，三菱惠州分公司大亞灣維保站維保員，當事人羅某師傅。無視法律法規和公司管理制度，安排無特種設備作業人員證的當事人單獨進行貨梯故障排查工作；在意識到當事人可能遇險情況下，仍安排無特種設備作業人員證的實習生楊某到現場搜尋當事人；對事故的發生負有責任。建議由惠州大亞灣經濟技術開發區市場監督管理局依法進行處理。

八、整改建議措施

為深刻吸取該次事故的教訓，舉一反三，及時采取措施，堵塞漏洞，防止類似事故發生，各有關部門必須嚴格按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，切實加強本行業領域的安全監管。結合本次事故情況，提出以下建議措施:

（一）深刻吸取事故教訓，舉一反三

區市場監管局要將此次事故向上海三菱電梯有限公司總部及上海市市場監督管理局通報，要求公司總部認真落實管理職責，加強三菱惠州分公司安全生產制度建設和落實情況監管指導；要將本次事故向全區電梯維保企業進行通報，督促相關單位深刻吸取事故教訓，嚴格落實安全生產主體責任，建立健全安全生產規章制度和操作規程，特別是接受中、高等學校學生實習的企業要建立實習生相關管理制度，加強作業人員安全生產教育培訓；要進一步加強安全知識宣傳及教育培訓，落實各項標準制度，提高從業人員安全意識、風險辨識能力和隱患整治能力，杜絕此類事故再次發生。區市場監管局應當繼續深入開展專項整治行動，進一步加大監督檢查力度，提高安全隱患發現能力，嚴格依法查處電梯維保單位違法違規行為，加大通報警示力度。

區房管局要將比亞迪實業公司存在問題進行全區通報，督促全區物業管理企業深刻吸取事故教訓，落實物業管理職責，加強對外來作業人員作業過程的管控。

（二）嚴格落實企業安全生產主體責任

三菱惠州分公司，一是要加強對從業人員特別是新進員工和實習人員的崗前培訓教育，確保從業人員培訓學時符合有關規定，知悉并掌握施工現場和工作崗位存在的危險因素及防范措施，嚴禁未經安全培訓教育或未通過考核的人員上崗作業；二是制定并落實公司安全生產責任考核，加強對公司管理層履職情況考核，對安全生產責任考核不合格的，一律從嚴處置；三是加強對各維保站點的監督檢查，組織開展各維保站點三角鑰匙使用情況專項排查；督促各站點人員嚴格遵守公司的規章制度，及時發現并糾正違法違規作業行為。

（三）全面加強維保人員監督管控

比亞迪實業公司要加強人員進出管理，嚴格核查進入小區進行維保作業的人員資質情況，強化對電梯維保作業過程的監督和管控，加強動態安全管理，督促落實現場安全防護措施，嚴格遵守公司安全規章制度。