2022年8月26日，惠州大亞灣開發區西區街道龍山六路惠州市歐亞建材有限公司發生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失人民幣138萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會立即成立了大亞灣開發區西區街道惠州市歐亞建材有限公司“8·26”事故調查組（以下簡稱“調查組”）。由區安委辦副主任、區安監分局副局長杜海斌任組長，成員由區紀檢監察機關、區群團工作部、區公安局、區安監分局、區人社局、西區街道辦等部門人員組成，并邀請相關專家參與。
調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，現將情況報告如下：
調查認定，大亞灣開發區西區街道惠州市歐亞建材有限公司“8·26”事故是一起一般生產安全責任事故。
一、基本情況
（一）企業基本情況
企業名稱：惠州市歐亞建材有限公司（以下簡稱“歐亞公司”）；
統一社會信用代碼：91441300733112712T；
成立日期：2001年08月01日；
法定代表人：歐某；
企業地址：惠州市大亞灣響水河工業區；
經營范圍：生產、銷售：加氣混凝土制品（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
歐亞公司建筑面積約2萬平方米，主要建筑有單層鋼架結構生產車間1座，辦公樓1棟，宿舍樓1棟，主要設備有蒸壓釜、分氣缸、行車、擺渡牽引車、鍋爐、破碎機、料泵儲罐等；主要負責人和總經理為俞某，全面負責公司的安全生產管理工作，2022年8月16日設立安全生產管理委員會，安全管理機構負責人為俞某，安全管理人員為鄭某。
（二）生產工藝情況
歐亞公司加氣混凝土砌塊生產工藝：將粉煤灰或硅砂加水磨成漿料，加入粉狀石灰，適量水泥、石膏和發泡劑，經攪拌后注入模框內，靜氧發泡固化后，切割成各種規格砌塊或板材，由蒸養車送入蒸壓釜中，在高溫飽和蒸汽養護下形成多孔輕質的加氣混凝土制品。
（三）加氣混凝土砌塊出釜操作流程情況
加氣混凝土胚體經過蒸壓釜高溫飽和蒸汽養護下形成多孔輕質的加氣混凝土成品，由底車載送至成品出釜軌道處，出釜擺渡牽引車操作人員站在出釜軌道平臺岸上，操作出釜擺渡平臺移動對準成品出釜軌道，然后操縱出釜擺渡牽引車頂觸載送成品底車，出釜擺渡牽引車操作人員手持金屬桿完成牽引車與底車相連，人工脫去后一底車掛鉤，然后由卷揚機將牽引車和載有成品的底車拉至出釜擺渡車上，出釜擺渡牽引車操作人員操縱擺渡車平移至行車處，由行車將成品卸載至下一工序，剩余廢料隨底車經擺渡車運送至底車回收軌道，牽引車將底車頂推至最后一米處牽引車停止狀態后人工使用金屬桿脫鉤，然后人員站在去皮機按鈕處，待底車被頂推到位后，啟動去皮機將底車殘留廢料清除，牽引車回到擺渡車原始位置。
（四）出釜擺渡牽引車情況
出釜擺渡牽引車由擺渡車、牽引車、底車、自身導軌等組成，主要用于加氣混凝土成品的運輸。出釜擺渡牽引車整機無銘牌，擺渡車卷揚機有銘牌顯示電機功率為11kw，卷揚機鋼絲繩規格為15mm，結構為6×37M+FC，公稱抗拉強度為1770MPa，為纖維芯鋼絲繩，牽引車電機功率為2.2kw，車體自重（含配重）加底車自重約2.5T。
（五）死者基本情況
死者：姚某，女，年齡：41歲，民族：回族，身份證號：************，身份證住址：***************************，2022年3月2日入職歐亞公司任出釜擺渡牽引車操作工。
二、勘查情況
（一）事發位置
經現場勘查，事故發生地點位于歐亞公司加氣混凝土磚生產線上。
經查看現場監控視頻，事故具體位置位于歐亞公司加氣混凝土磚生產線出釜擺渡牽引車與去皮機之間，當事人于2022年8月26日12時50分，被出釜擺渡牽引車撞擊后擠壓在了去皮機的鋼橫梁上。
（二）出釜擺渡牽引車運行情況
經現場勘查和查看現場監控視頻，事故發生前出釜擺渡牽引車整機設備運行正常。
經現場勘查，未發現出釜擺渡牽引車整機銘牌，現場出釜擺渡牽引車卷揚鋼絲繩已斷裂；牽引車已越過擺渡車自身導軌左側邊緣，前半部分卡在去皮機橫梁下方，越過自身導軌長度約1m（正常情況牽引車應停在自身導軌左側邊緣處）；現場未見限位或安全保障裝置。
（三）鋼絲繩斷裂情況
經查閱鋼絲繩合格證，擺渡車卷揚機鋼絲繩破斷拉力為
=121kN。如果使卷揚機鋼絲繩斷裂，應滿足卷揚機鋼絲繩拉力
加上牽引車電動機推力
大于擺渡車卷揚機鋼絲繩破斷拉力
，即：
+
﹥
因卷揚機鋼絲繩斷裂后牽引車急速撞向去皮機橫梁的距離約1m，即S=1m；運動時間遠小于1s，產生的速度V極大，牽引車自重（含配重）加底車自重總計約2.5T，即m=2500kg。根據動量和沖量定律，I=F*t=mV，即：
+
=mV/t=2500*V/t
速度V極大，作用時間t極小，V/t為遠大于1的值，即:
+
?2500KN﹥121KN=
調查組認定：牽引車在電動機帶動下移動，事發時牽引車電機和擺渡車卷揚機電機產生同步延時，使卷揚機電機對牽引車產生反向拉力，與牽引車電機的推力共同作用在卷揚機鋼絲繩上，產生的瞬時作用力大于鋼絲繩破斷拉力是造成鋼絲繩斷裂的原因。
（四）當事人事故發生前操作設備情況
經查看現場監控視頻， 2022年8月26日12時49分至12時50分之間，事故發生前當事人2次操作牽引車推動底車反復進出去皮機軌道作業，期間當事人在去皮機另一側打電話，未時刻觀察現場情況；事故發生前2秒，當事人回到操作崗位，迅速走上擺渡車，右手持脫鉤金屬桿（見圖8），左手持出釜擺渡牽引車操作遙控器，左手臂彎處夾著手機，站在牽引車和去皮機橫梁之間準備對牽引車和底車進行脫鉤作業；12時50分，出釜擺渡牽引車卷揚鋼絲繩突然斷裂，牽引車快速撞擊擠壓當事人至去皮機鋼橫梁上。
（四）事故后救援情況
經查看現場監控視頻，2022年8月26日12時55分，歐亞公司白班叉車司機王某發現當事人被擠壓，立即前去救援，并呼喊其他同事前來救援；12時57分，眾人一同將當事人救下抬出
三、事故經過、應急救援和善后處置情況
（一）事故經過
2022年8月26日，歐亞公司出釜擺渡牽引車操作工姚某（當事人）進行白班（上午7時至晚上7時）作業。
12時49分，當事人姚某在使用手機通話的同時操作出釜擺渡牽引車遙控器，操縱出釜擺渡牽引車將底車頂送至去皮機軌道上準備進行去皮作業（此時當事人在去皮機另一側打電話，未時刻觀察現場情況，先后進行了2次反復操作）。
12時49分58秒，當事人姚某走到設備旁，發現牽引車已駛出擺渡車自身導軌（正常操作時牽引車不應越過擺渡車自身導軌），當事人立即操作出釜擺渡牽引車遙控器操控牽引車后退，然后站在牽引車和去皮機鋼橫梁中間位置，隨后使用出釜擺渡牽引車遙控器操控牽引車頂推底車，準備使用脫鉤金屬桿進行脫鉤操作。12時50分，出釜擺渡牽引車卷揚鋼絲繩突然斷裂，牽引車快速撞擊擠壓當事人至去皮機鋼橫梁上。
12時55分，歐亞公司白班叉車司機王某中途休息時，往加氣混凝土磚生產線出釜擺渡牽引車方向看，發現當事人姚某被擠壓，立即上前救援，并呼喊其他同事前來救援。歐亞公司總經理俞某到達現場后立即撥打了120急救電話；12時57分，眾人一同將當事人救下抬出；約13時06分120救護車到達現場，13時09分經醫生搶救無效宣告當事人死亡。
（二）應急救援及應急處置情況
2022年8月26日13時41分，區110指揮中心報告：今日13時16分，一女子（41歲，云南楚雄人，回族）在西區街道惠州市歐亞建材有限公司作業時受傷，經搶救無效死亡。接報后，區總值班室立即調度區安監分局、人社局、網信辦、西區街道辦等單位進行處置，并報告區相關領導。
（三）應急處置評估
經評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時，各部門反應迅速、響應及時、處置有效。
（四）事故的善后處理情況
目前，善后工作已處理完畢。
（五）事故直接經濟損失
事故造成1人死亡，直接經濟損失138萬元。
四、事故原因
（一）直接原因
當事人姚某違規進行脫鉤操作時，出釜擺渡牽引車卷揚機鋼絲繩突然斷裂，牽引車快速撞擊擠壓當事人至去皮機鋼橫梁上，導致其頸部左側動脈、靜脈斷裂，最終因搶救無效死亡，是本次事故的直接原因。
（二）事故間接原因
1.當事人姚某長期違反操作規程作業，未佩戴安全帽、口罩等勞動防護用品，未在規定工位操作設備；安全生產意識不足，未能辨識出釜擺渡牽引車存在機械傷害危險，在遇到出釜擺渡牽引車越過預定軌道時違規操作，無設備異常情況處置能力。
2.歐亞公司未按標準對出釜擺渡牽引車設置過載保護、定位、限位等安全防護裝置；對工人的安全教育培訓流于形式，未能確保工人熟悉安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施；未按規定對擺渡車進行定期維護、保養、檢維修；未建立安全風險分級管控制度；未按照規范編制適用的《擺渡車及牽引機安全操作規程》，督促從業人員嚴格執行公司安全操作規程不到位。
3.歐亞公司企業主要負責人（俞某）未嚴格落實安全生產管理職責，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；督促檢查本單位安全生產工作不到位，未能及時發現并消除工人長期違章作業以及蒸壓釜、分氣缸長期帶病運行，設備異常情況，且無相關記錄的事故隱患；生產總監（陳某），對工人安全生產教育培訓不到位；組織開展風險辨識不到位，未辨識發現并采取措施消除出釜擺渡牽引車擠壓的風險；未及時檢查發現并制止和糾正當事人違反操作規程的行為；安全管理人員（鄭某）檢查本單位安全生產工作不到位，未及時發現并消除本單位存在的事故隱患；未制止和糾正工人長期違反操作規程的行為。
五、部門監管履職情況
（一）監管部門
1.惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局
（以下簡稱：區安監分局）
（1）區安監分局職責
依據《惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局機構職能》，區安監分局負責監督管理職責范圍內的工礦商貿企業安全生產工作。按照分級、屬地原則，依法監督檢查工礦商貿生產經營單位貫徹執行安全生產法律法規情況及其安全生產條件和有關設備（特種設備除外）、材料的安全生產管理工作，承擔勞動防護用品和安全標志的安全監督檢查工作。
（2）區安監分局履職情況
根據2021年區安監分局印發的《大亞灣區工貿企業安全生產分類分級監督管理實施方案》（惠灣安監〔2021〕55號），惠州市歐亞建材有限公司屬于規模以下企業，2022年經由屬地街道辦重新上報核對惠州市歐亞建材有限公司屬于規模以上企業，2022年區安監分局印發《2022年度安全生產監管執法工作計劃》將惠州市歐亞建材有限公司列入執法檢查計劃，計劃2022年7月檢查1次。實際2022年7月6日開展年度執法檢查1次，共排查閉環8項隱患問題。
2021年度區安監分局對歐亞公司開展有限空間專項執法檢查1次，共排查閉環8項隱患問題，并對其存在的違法行為給予歐亞公司人民幣4萬元罰款的行政處罰；2022年3月14日區安監分局開展“雷霆行動”專項執法檢查1次，共排查閉環5項隱患問題。同時，區安監分局聘請第三方服務機構提供安全技術協助監管服務，第三方服務機構2021年對歐亞公司檢查2次，共排查閉環8項隱患問題，并于2021年5月10日編制了《惠州市歐亞建材有限公司一企一檔》（編號：DYWAJOYJC-2021097）。
2020年1月至2022年8月，區安監分局通過委托第三方技術服務機構對全區工礦貿企業開展線上和線下企業主要負責人、安全管理人員強制教育培訓、機械傷害等各類專項教育培訓共109場次；編印發放《“一線三排”工作指引》《涉危化品使用安全生產管理》《粉塵涉爆安全生產管理》《涉氨制冷安全生產管理》《有限空間作業安全生產管理》《工礦貿企業安全生產管理臺賬指引》《工礦貿企業安全生產現場管理指引》《新安全生產法》等資料，通過電子資料、宣傳海報和紙質資料等形式派發給全區工礦貿企業，同時通過微信、QQ、電話等信息平臺向歐亞公司下發安全監管業務文件約120余份。
綜上，調查組認定區安監分局及相關工作人員履職到位，從監管頻次、監管內容等方面都履行了應有的監督管理職責。
2.大亞灣西區街道辦事處（以下簡稱：西區街道辦）
（1）西區街道辦職責
依據《大亞灣西區街道辦機構職能》，西區街道辦負責落實轄區生態環境保護、安全生產、食品藥品安全、防災減災救災等職責。
（2）西區街道辦履職情況
根據《西區街道辦事處2021年度工貿企業安全生產監管檢查計劃》和《西區街道2022年度工貿企業安全生產監管檢查計劃》，西區街道辦2021年度應按計劃檢查歐亞公司1次，實際2021年6月開展年度執法檢查1次，11月29日對歐亞公司開展安全生產和疫情防控專項執法檢查1次，共排查閉環19項隱患問題；2022年按計劃應在11月檢查歐亞公司1次，實際2022年2月25日對歐亞公司開展安全生產、疫情防控工作、“黑鍋爐”專項和“三非人員”檢查1次，8月23日開展日常安全生產檢查1次，共排查閉環13項隱患問題。
2022年2月25日西區街道辦與歐亞公司簽訂《企業、單位安全生產、消防安全及食品安全責任書》。
綜上，調查組認定西區街道辦及相關工作人員履職到位，從監管頻次、監管內容等方面都履行了應有的監督管理職責。
六、事故的性質
經調查組調查，認定該起事故是一起一般生產安全責任事故。
七、責任單位、責任人員的處理建議
（一）責任單位處理建議
歐亞公司未按標準對出釜擺渡牽引車設置過載保護、定位、限位等安全防護裝置；對工人的安全教育培訓流于形式，未能確保工人熟悉安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施；未按規定對擺渡車進行定期維護、保養、檢維修；未建立安全風險分級管控制度；未按照規范編制適用的《擺渡車及牽引機安全操作規程》，督促從業人員嚴格執行公司安全操作規程不到位，對事故的發生負有責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序對該公司存在的安全生產違法行為依法進行處理。
（二）相關責任人員處理建議
1.姚某，女，長期違反操作規程作業，未在規定工位操作設備，作業時接打電話未觀察設備操作情況，安全生產意識不足，未能辨識出釜擺渡牽引車存在機械傷害危險，未佩戴安全帽，無設備異常情況處置能力，在遇到出釜擺渡牽引車越過預定軌道時違規操作，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。
2.俞某，男，34歲，歐亞公司總經理兼主要負責人，全面負責公司安全生產工作。未嚴格落實安全生產管理職責，未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未組織開展風險辨識；未開展隱患排查治理，未發現當事人長期違章作業情況；未能檢查發現蒸壓釜、分氣缸長期帶病運行，設備異常情況，且無相關記錄；對事故的發生負有責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序對其存在的安全生產違法行為依法進行處理。
3.陳某，男，51歲，歐亞公司生產總監，負責車間生產計劃、安全培訓及相關生產事項。對當事人安全生產教育培訓不到位；組織開展風險辨識不到位，未辨識發現并采取措施消除出釜擺渡牽引車擠壓的風險；未及時檢查發現并制止和糾正當事人違反操作規程的行為。建議由歐亞公司依據公司內部管理規定進行處理。
4.鄭某，男，37歲，歐亞公司安全員，負責協助總經理俞某和生產總監陳某開展安全管理工作。檢查本單位安全生產工作不到位，未及時發現并消除本單位存在的事故隱患；未制止和糾正工人長期違反操作規程的行為。建議由歐亞公司依據公司內部管理規定進行處理。
八、整改建議措施
本次事故反映企業本質安全水平低，對從業人員安全生產教育不足，從業人員安全生產意識淡薄，危險辨識能力不足，存在違章作業、麻痹大意等現象；相關管理人員管理不到位。為深刻汲取事故教訓，防止類似事故發生，建議如下：
（一）惠州市歐亞建材有限公司
1.深刻吸取事故教訓組織開展全員安全生產事故警示教育會，公司主要負責人牽頭開展事故原因剖析，針對事故原因加強從業人員安全生產教育培訓，特別是加強設備設施安全操作規程培訓，嚴禁未經安全生產教育培訓并考核合格人員上崗作業。
2.組織開展全廠安全生產現狀評估，排查生產設備運行情況、安全防護措施和限位保護措施配備情況；建立健全生產設備操作規程并督促從業人員嚴格執行；加強設備設施的日常維護保養，組織制定并落實維護保養計劃，如實記錄維護保養情況，做好設備設施使用日常安全監測記錄。
3.建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，落實安全生產現狀評估提出的整改建議措施，限期閉環整改。
4.加強對作業人員的管理，嚴格勞動紀律，開展勞動紀律自查自糾工作，對勞動紀律管理提出剛性要求，切實增強作業人員遵章守紀和規矩意識，樹立正確的安全理念，形成良好的安全習慣，全面提升作業人員的素養。
5.全面落實安全生產主體責任，落實安全生產“一線三排”、“四令三制”、復工復產“六個一”，不斷提高安全風險管控和事故隱患排查治理能力，進一步規范安全生產管理工作，切實提高作業人員的風險觀念，樹立“生命至上、安全第一”的思想，切實防止類似事故再次發生。
（二）區安監分局
組織召開事故警示約談會，約談事故企業負責人，督促企業落實安全生產主體責任，并向全區工貿企業通報，深刻吸取事故教訓；加大對歐亞公司的監管力度，組織相關部門、專家對事故企業進行全面檢查，列入明年重點監管范圍；加強對歐亞公司安全培訓教育、隱患排查治理和安全生產事故應急演練等方面的檢查，督促企業全面提升從業人員安全生產素質，進一步完善安全生產規章制度和操作規程。
（三）西區街道辦
嚴格落實安全生產屬地監管責任，加強對事故企業的檢查巡查，督促企業落實安全生產主體責任，落實復工復產“六個一”，指導企業加強安全管理，督促企業采取有效措施，消除事故隱患，確保安全生產。
（大亞灣區安委辦發布。未經允許，不得轉載）
- 來源：本網
- 時間：
2022-11-01
粵公網安備
44139902100035號