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2021年11月19日，惠州大亞灣開發區澳頭街道北環路北側惠州市惠恒建筑材料有限公司發生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失人民幣180萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會立即成立了大亞灣開發區澳頭街道惠州市惠恒建筑材料有限公司“11·19”事故調查組（以下簡稱“調查組”）。調查組由區安委辦副主任、區安監分局副局長杜海斌任調查組組長，成員由區紀檢監察機關、區群團工作部、區公安局、區安監分局、區住建局、區人社局、澳頭街道辦等部門人員組成，并邀請相關專家參與。

調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，現將情況報告如下：

調查認定，大亞灣開發區澳頭街道惠州市惠恒建筑材料有限公司“11·19”事故是一起一般生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）企業基本情況

企業名稱：惠州市惠恒建筑材料有限公司（以下簡稱“惠恒公司”）；

統一社會信用代碼：91441300MA54JUKJ8W；

成立日期：2020年4月22日；

法定代表人：歐陽裕恒；

企業地址：惠州大亞灣澳頭黃魚涌安置區巖前移民村公寓-D602號房（僅限辦公）；

生產地址：大亞灣北環路北側地塊；

經營范圍：砂石加工及銷售：銷售：建材；土石方工程。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）該公司于2021年11月3日開始調試生產。

（二）地塊基本情況

1.租賃情況

惠恒公司分別于2020年9月30日和2020年12月30日向惠州大亞灣經濟技術開發區土地儲備中心（以下簡稱區土地儲備中心）租用北環路北側3071㎡和9425㎡臨時用地，并簽訂《政府儲備土地出租協議書》，協議書約定土地用途只作為臨時工棚及臨時堆場使用，不得他用。

2.現土地使用現狀

惠恒公司在臨時地塊上搭設生產線，搭建混凝土建筑2層，面積約90㎡，搭建臨時建筑面積約1500㎡。

（三）死者基本情況

死者：廖祥武，男，41歲，于2021年8月6日入職惠恒公司，擔任維修工崗位。

二、現場勘查情況

（一）事發位置

事故發生地點為惠恒公司砂廠內，即惠州市大亞灣區澳頭街道北環路北側。

事故具體位置為惠恒公司機制砂生產線05#傳送帶“喂料機”，死者被砂石掩埋在喂料機進料口內，料口為長方體（長1.3米、寬1.0米、高1.1米）。

（二）事故位置周圍情況

經現場勘察和筆錄詢問，事故位置喂料機進料口上部周邊為砂石堆，高約3.0米；喂料機進料口下部周邊為砂石傳送帶，右側為檢修安全通道。喂料機進料口上部砂石堆后方有死者焊割作業用的設備。

三、事故經過、應急救援和善后處置情況

（一）事故經過

2021年11月19日白天上班時，帶班楊濤看到機制砂生產線05#傳送帶“喂料機”下料速度較慢，16時許，其叫來當事人廖祥武去查看情況；當事人廖祥武查看后向帶班楊濤報告，稱下料口出口較小導致下料速度慢。17時許，帶班楊濤和當事人廖祥武一起到現場查看確認，認為需要將下料口下方鋼擋板進行切割擴大，隨后兩人一起下班去吃飯。

18時許，死者廖祥武返回生產區，計劃對05#傳送帶“喂料機”進行切割擴大，18時10分許廖祥武叫上在廠區內的鏟車司機吳世超配合，向他說明進料口下料不順暢、有點堵塞，需要到進料口檢查、切割鋼板，請他開鏟車去將進料口上方周邊砂石清理干凈。鏟車司機吳世超隨即開車推開周邊砂石，并倒車、用車燈給當事人廖祥武照明，吳世超留在車上，18時35分許廖祥武從設備安全通道進入下料斗內作業，約5分鐘后，吳世超見下料口的砂石慢慢滑落，立即從鏟車內下來到下料口處呼喊廖祥武，未見回應后，吳世超立刻用對講機呼叫帶班楊濤過來救人，并從設備安全通道下到進料口下方挖沙救人，帶班楊濤立即撥打了120，并用對講機呼叫了其他6名工友趕來救援，19時許在清除了大部分砂石后露出了當事人廖祥武，隨后工友馬澤文用繩子綁在當事人廖祥武身上，另一頭綁在上方的挖機上，從進料口上方吊出了當事人廖祥武。這時已到達現場的120立即對廖祥武進行搶救，急救約15分鐘后，當事人廖祥武被宣告經搶救無效死亡。

（二）應急救援及應急處置情況

2021年11月19日19：42，區110指揮中心報告：晚上19：35許，大亞灣廣興攪拌站后面的惠恒公司一工人（廖某，1979年生，湖北古城人，漢族）受傷，經120現場確認無生命體征，轄區派出所正趕往現場處置。接報后，區總值班室立即調度區安監分局、住建局、國土局、市場監管局、人社局、網信辦、澳頭街道辦等單位進行處置，并報告區相關領導。

（三）應急處置評估

經評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時，各部門反應迅速、響應及時、處置有效。

（四）事故的善后處理情況

目前，善后工作已處理完畢。

（五）事故直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失180萬元。

四、事故原因

（一）直接原因

當事人廖祥武在下料口內作業時不慎被砂石掩埋，最終因搶救無效死亡是本次事故的直接原因。

（二）事故間接原因

1.當事人廖祥武安全生產意識不足；未持有特種作業操作證從事焊工作業，違反操作規程進行作業。

2.惠恒公司未落實企業安全生產主體責任。雇用未持有特種作業操作證的廖祥武從事焊工作業；未按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓；未按規定落實生產安全事故隱患排查治理制度，記錄事故隱患排查治理情況；未按規定組織實施本單位生產安全事故應急救援預案演練。

3.公司相關安全生產管理人員履職不到位。一是主要負責人葉茂泉未制定培訓計劃和實施本單位的安全生產教育；未落實隱患排查治理工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作不力；未組織實施本單位的事故應急救援預案。二是安全管理人員楊濤未組織安全生產教育培訓并如實記錄；未組織應急救援演練；未對本單位的安全生產狀況進行檢查；未及時制止和糾正從業人員違反操作規程的行為。

五、部門監管履職情況

（一）監管部門

一、惠州市國土資源局大亞灣經濟技術開發區分局（以下

簡稱：區國土分局）

（1）區國土分局職責

根據2021年6月21日印發的《大亞灣區國土資源分局臨時用地審批監管操作規程》（以下簡稱：臨時用地監管規程），明確區國土分局局屬科室、各街道國土資源所是大亞灣臨時用地的審批、監管部門。（1）《臨時用地監管規程》第四條規定：“由地籍科負責臨時用地審查工作”。（2）《臨時用地監管規程》第五條規定：“局安委辦牽頭聯合區土地儲備中心、各轄區國土資源所成立臨時用地巡查工作組，負責臨時用地的日常監督檢查工作，每月現場全覆蓋巡查的頻次不少于1次。監督檢查的主要內容是臨時用地單位是否按照臨時用地批準文件要求使用土地，對巡查發現臨時用地單位改變臨時用地用途、性質、位置、超批準面積使用臨時用地或存在安全隱患的，各轄區國土所要及時通知臨時用地單位限期整改，并將巡查結果抄送給地籍科和局安委辦”。（3）《惠州市國土資源局大亞灣經濟技術開發區分局關于成立安全生產委員會的通知》（二）安委辦組成規定：“安委辦設在地質地礦科”。

（2）區國土分局履職情況

 1.地礦科（局安委辦）

未聯合區土地儲備中心、各轄區國土資源所成立臨時用地巡查工作組，開展日常監督檢查工作，委托第三方僅分別于2021年7月5日、8月6日、10月15日對惠恒公司臨時用地進行巡查、檢查共3次。期間未能發現惠恒公司改變臨時用地用途和搭建構建筑物，發現的問題未要求限期整改，巡查檢查流于形式，違反了《臨時用地監管規程》第五條的日常巡查監督管理規定。

2.區國土分局澳頭資源所

區國土分局澳頭資源所于2021年6月8日、6月30日、8月6日、10月9日分別對惠恒公司進行巡查檢查共4次，6月30日發現惠恒公司搭建臨時構建物，下發了《責令停止土地（礦產資源）違法行為通知書》，但未要求惠恒公司限期整改，也未將巡查結果抄送給地籍科和局安委辦，違反了《臨時用地監管規程》第五條的日常巡查監督管理規定。

綜上，追責組認定地礦科（局安委辦）和區國土分局澳頭資源所相關工作人員履職不到位。一是地礦科（局安委辦）未按規定聯合區土地儲備中心、各轄區國土資源所成立臨時用地巡查工作組每月開展不少于1次的現場全覆蓋巡查工作；巡查檢查工作流于形式，發現問題沒有要求限期整改，未能發現惠恒公司改變臨時用地用途和搭建永久性建筑物。二是區國土分局澳頭資源所未按規定每月開展不少于1次的現場全覆蓋巡查工作；發現改變臨時用地用途和搭建臨時構建物問題未要求限期整改且抄送地籍科和局安委辦。

二、惠州經濟技術開發區澳頭街道辦事處（以下簡稱：澳頭街道辦）

（1）澳頭街道辦職責

根據澳頭街道辦“三定方案”綜合行政執法辦公室的職能：“根據上級授權或委托履行自然資源和規劃建設、生態保護、市場監管、衛生健康、城鄉管理、農業農村等行政執法部門的部分行政處罰權和與之相關的行政強制措施權、行政檢查權……承擔轄區內違法違章建設的巡查、防控工作……”的規定。根據屬地監管，澳頭街道辦對轄區內的違章建筑實行綜合行政執法。

（2）澳頭街道辦履職情況

澳頭街道辦綜合行政執法隊根據巡查計劃每周對北環路北側片區（A122片區）巡查兩到三次，期間巡查發現惠恒公司生產區域內搭建了建構筑物，僅查看了惠恒公司的《政府儲備土地出租協議書》，沒有審查建構筑物有沒有相關報建手續，就認為該建設行為是國土部門同意的，沒有按違章建筑進行處理。

追責組認定，澳頭街道辦相關工作人員履職不到位。

六、事故的性質

經調查組調查，認定該起事故是一起一般生產安全責任事故。

七、責任單位、責任人員的處理建議

（一）責任單位處理建議

惠恒公司未落實企業安全生產主體責任。安排未持有特種作業操作證的廖祥武從事焊工作業；未對從業人員進行安全生產教育和培訓；未落實生產安全事故隱患排查治理制度，記錄事故隱患排查治理情況；未組織實施公司生產安全事故應急救援預案演練；對事故的發生負有責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序對該公司存在的安全生產違法行為依法進行處理。

（二）相關責任人員處理建議

1.廖祥武，男，安全生產意識不足，未持有特種作業操作證從事焊工作業，違反操作規程進行作業，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

2.葉茂泉，男，50歲，惠恒公司總經理兼主要負責人，未制定培訓計劃和實施本單位的安全生產教育；未落實隱患排查治理工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作不力；未組織實施本單位的事故應急救援預案；對事故的發生負有責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序對該公司存在的安全生產違法行為依法進行處理。

3.楊濤，男，33歲，惠恒公司維修班長兼安全員，未組織安全生產教育培訓并如實記錄；未組織應急救援演練；未對本單位的安全生產狀況進行檢查；未及時制止和糾正從業人員違反操作規程的行為；對事故的發生負有責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序對該公司存在的安全生產違法行為依法進行處理。

4、移交5名人員建議移交有管轄權的紀檢監察機關進行處理。

八、整改建議措施

（一）惠恒公司

要嚴格落實企業主體責任，一是要按照規定對員工開展安全生產教育和培訓，如實記錄；二是要嚴格審核本單位特種作業人員資質，杜絕特種作業人員無證上崗的現象；三是要組織開展公司生產安全事故應急救援預案的演練；四是嚴格落實生產安全事故隱患排查治理制度，加強事故隱患的排查治理，并如實記錄事故隱患排查治理情況。

（二）相關部門

1.區國土分局未成立聯合巡查組，未按規定對臨時用地進行巡查，巡查未發現惠恒公司改變土地用途。建議區國土分局一是要嚴格落實《臨時用地監管規程》，局安委辦要牽頭聯合區土地儲備中心、各轄區國土資源所成立臨時用地巡查工作組，明確專人負責，確保工作落實到位；二是要嚴格按照檢查頻次進行巡查檢查，全面排查區內現有政府儲備用地使用情況，建立政府儲備用地使用臺賬；核查出租的政府儲備用地是否存在乙方擅自變更場地用途情況，對變更場地用途的依法糾正。

2.區住建局作為機制砂行業主管部門，要根據《區管委會常務會議紀要》（〔2021〕20號）要求，牽頭會同相關部門建立健全協同工作機制，明確職責分工，切實做好履行機制砂安全生產的管理和監督職責。

3.區安監分局未及時梳理發現新興行業并向管委會報告，指定監管單位；區住建局未對新興機制砂行業進行延伸管理；區生態環境分局未檢查發現新建企業惠恒公司落實生態環境保護措施，并按規定納入排污許可管理；澳頭街道辦未及時履行屬地監管責任，對新建企業惠恒公司開展安全巡查；發現惠恒公司搭建違章建筑，未依法采取相應措施進行處置。建議由區安委辦對區國土分局、區住建局、區生態環境分局、區安監分局和澳頭街道辦進行通報。各部門要加強溝通協調與合作，形成合力，確保生產安全形勢持續穩定向好。

(大亞灣區安委辦發布，未經允許不得轉載)