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2020年11月30日18時20分，大亞灣西區街道潤豐四季小區一房屋裝修過程中發生一起墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失15萬元。經大亞灣開發區西區街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故調查組（以下簡稱：事故調查組）調查認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。2021年1月13日，《惠州大亞灣開發區管委會關于大亞灣開發區西區街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故責任認定和責任單位、責任人處理問題的批復》（惠灣管函〔2021〕3號）下發至大亞灣區安監分局（以下簡稱：區安監分局），依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十三條第一款“本條例規定的罰款的行政處罰由安全生產監督管理部門決定”的規定，依法對事故發生負有責任的人員進行立案調查?，F將調查情況報告如下：

一、有關單位、人員基本情況

（一）小區基本情況

潤豐四季小區備案名“潤豐居”，地址為惠州市惠陽區龍山七路與新溪路交叉路口西側，總建筑面積30213.73平方米，總戶數231戶，于2013年8月份通過協議選聘方式選聘深圳市彩生活物業管理有限公司，該小區于2015年9月交房。

（二）相關單位情況

1.裝修公司：惠州市二雷裝飾工程有限公司（以下簡稱二雷裝飾公司）；法定代表人：雷勛清；統一社會信用代碼：91441300MA4UMTPP4H；經營范圍：室內外設計及裝飾工程；水電安裝工程；園林綠化工程。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

2.房屋產權人：陳習琴（以下簡稱戶主）；戶主2019年8月購買潤豐居1棟2單元403房（以下簡稱403房），于2019年11月過戶到其名下；戶主丈夫為程國巨，是深圳市彩生活物業管理有限公司員工。

3.物業管理公司：深圳市彩生活物業管理有限公司惠州大亞灣分公司（以下簡稱彩生活惠州大亞灣分公司）；負責人：王鳳春；統一社會信用代碼：91441300666506948Q；大亞灣區房管局是該物業管理公司的監管單位，主要職責是實施對物業的宏觀管理。

（三）死者基本信息

汪應蘭，女，47歲，漢族，工種:瓦工，所屬單位：惠州市二雷裝飾工程有限公司。

二、案件調查情況

（一）事故調查組的調查情況、原因分析

1.事故發生經過

2020年11月12日，戶主經朋友介紹委托二雷裝飾公司負責403房的裝修工程，并與二雷裝飾公司通過口頭協商方式確定包含鋪貼瓷磚、更換廚房窗戶等的裝修內容，然后陳習琴及其丈夫程國巨與二雷裝飾公司負責人雷勛清一同到潤豐居物業處進行口頭報備，未書面報裝、未繳納押金和簽訂相關協議；

11月20日，二雷裝修公司到市場商鋪定制窗戶并進行更換，窗戶框架更換后未安裝玻璃，現場未設置安全防護措施；

11月22日，當事人汪應蘭及其丈夫張際剛進場，進行瓷磚鋪貼工作；

11月30日18點20分，二雷裝飾公司員工張際剛在大亞灣西區潤豐居小區403房廚房進行墻面瓷磚鋪貼作業，汪應蘭（當事人）在其背后4m左右的地方踩著涂料桶，使用水平尺頂著毛巾進行瓷磚擦拭作業。突然張際剛聽到重物摔下的聲音，其轉頭看去發現汪應蘭不見了，隨后其跑到樓下，在架空層發現了還有意識的汪應蘭，看到她額頭處有一處明顯創傷，隨后張際剛撥打了120急救電話，120到達后將汪應蘭送往了惠亞醫院，經搶救無效后宣布當事人死亡。

2.事故性質和發生原因

事故調查組認定：大亞灣開發區西區街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故是一起一般生產安全責任事故。

（1）直接原因

汪應蘭安全意識不足，站在放置不牢的涂料桶上進行擦拭作業，失穩從未裝玻璃的窗口墜落至架空層，經搶救無效死亡是本次事故的直接原因。

（2）間接原因

1.二雷裝飾公司企業安全生產主體責任不落實，未對汪應蘭和張際剛進行安全生產教育和培訓，保證他們具備必要的安全生產知識，掌握其崗位安全操作技能；未建立本單位生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患；未為汪應蘭和張際剛提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品。

2.二雷裝飾公司主要負責人雷勛清履職不到位，未建立本單位安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未能檢查發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患。

（二）事故責任認定情況

《惠州大亞灣開發區管委會關于大亞灣開發區西區街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故責任認定和責任單位、責任人處理問題的批復》（惠灣管函〔2021〕3號）認定：

1.二雷裝飾公司企業安全生產主體責任不落實，未對汪應蘭和張際剛進行安全生產教育和培訓，保證他們具備必要的安全生產知識，掌握其崗位安全操作技能；未建立本單位生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患；未為汪應蘭和張際剛提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品。對事故的發生負有責任，由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序報請惠州市應急管理局對該公司依法進行行政處罰。

2.雷勛清，男，48歲，二雷裝飾公司法定代表人及主要負責人，履職不到位，未建立本單位安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未能檢查發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患。對事故的發生負有責任，由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序報請惠州市應急管理局對其依法進行行政處罰。

（三）案件調查人員對大亞灣開發區西區街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故相關資料調查取證情況

事故調查期間，二雷裝飾公司向事故調查組提供的營業執照、主要負責人雷勛清身份證、張際剛和汪應蘭工資發放記錄等資料，以及談話筆錄，案件調查人員對上述資料進行了復印取證。

（四）案件調查人員對調查詢問情況

案件調查人員于2021年1月22日對陳習琴和2021年2月26日對雷勛清進行了調查詢問。

三、案件證據情況

1.二雷裝飾公司提供的《營業執照》（統一社會信用代碼：91441300MA4UMTPP4H）證明二雷裝飾公司為本案法律主體的事實。

2.二雷裝飾公司提供的《營業執照》（統一社會信用代碼：91441300MA4UMTPP4H）、《企業組織架構》，雷勛清提供的本人身份證件，案件調查人員所做的《詢問筆錄》、事故調查組所做的《談話筆錄》，證明雷勛清為二雷裝飾公司法定代表人、主要負責人，其為本案法律主體的事實。

3.潤豐居1棟2單元403房戶主提供的《不動產權證》、微信轉賬記錄、裝修報價合同、案件調查人員所做的《詢問筆錄》、事故調查組所做的《談話筆錄》、事故調查組作出的《大亞灣開發區西區街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故調查報告》（以下簡稱《事故調查報告》）以及《惠州大亞灣開發區管委會關于大亞灣開發區西區街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故責任認定和責任單位、責任人處理問題的批復》（以下簡稱《批復》），證明二雷裝飾公司負責潤豐居1棟2單元403房裝修工程的事實。

4.區公安局提供的《尸體處理證明》《關于惠州市二雷裝飾工程有限公司11.30事故的出警情況說明》，以及中大惠亞醫院提供的《惠州市中大惠亞醫院關于提供西區街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故相關材料的復函》，證明汪應蘭死亡的事實。

5.事故調查組作出的《事故調查報告》、調查人員拍攝的事故現場勘查圖片以及所做的《勘驗筆錄》、區公安局所做的《詢問筆錄》，證明潤豐居1棟2單元403房發生事故，汪應蘭站在放置不牢的涂料桶上進行擦拭作業，失穩從未裝玻璃的窗口墜落至架空層，經搶救無效死亡的事實。

6.案件調查人員所做的《詢問筆錄》、事故調查組所做的《談話筆錄》以及經雷勛清簽名確認的《需要提供的材料清單》中二雷裝飾公司未能提供相關材料，證明二雷裝飾公司未對汪應蘭和張際剛進行安全生產教育和培訓，未建立本單位生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患，未為汪應蘭和張際剛提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品的事實。

7.案件調查人員所做的《詢問筆錄》、事故調查組所做的《談話筆錄》以及經雷勛清簽名確認的《需要提供的材料清單》中二雷裝飾公司未能提供相關材料，證明雷勛清未建立本單位安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未能檢查發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患的事實。

8.《惠州大亞灣開發區管委會關于大亞灣開發區西區街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故責任認定和責任單位、責任人處理問題的批復》（以下簡稱《批復》）、事故調查組作出的《事故調查報告》，證明二雷裝飾公司及其主要負責人雷勛清對事故的發生負有責任的事實。

9.雷勛清本人提供的《2019年個人收入情況說明》，證明雷勛清2019年年收入為50400元的事實。

四、違法事實認定情況

經調查，案件調查人員認定二雷裝飾公司未對汪應蘭和張際剛進行安全生產教育和培訓，未建立本單位生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患，未為汪應蘭和張際剛提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，對事故的發生負有責任；雷勛清未建立本單位安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未能檢查發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患，對事故的發生負有責任。

五、處理建議及法律依據

（一）二雷裝飾公司未對汪應蘭和張際剛進行安全生產教育和培訓，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”的規定，未建立本單位生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報”的規定，未為汪應蘭和張際剛提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十二條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”，《安全生產行政處罰自由裁量適用規則（試行）》（國家安全監管總局令第31號）第七條“行使行政處罰自由裁量權，應當以事實為依據、以法律為準繩，全面分析違法行為的主體、客體、主觀方面、客觀方面等因素，綜合裁量，合理確定應否給予行政處罰或者應當給予行政處罰的種類、幅度。給予行政處罰的種類、幅度應當與違法行為的事實、性質、情節、認知態度以及社會危害程度相當。對同一類違法主體實施的性質相同、情節相近或者相似、危害后果基本相當的違法行為，在行使處罰自由裁量權時，適用的法律依據、處罰種類應當基本一致，處罰幅度應當基本相當”，以及《惠州市安全生產監督管理局主要安全生產違法行為行政處罰自由裁量標準》第35條“1人死亡，或者3人以上5人以下重傷（包括急性中毒），或者經濟損失300萬元以上600萬元以下的，處20萬元以上35萬元以下的罰款，……”的規定，案件調查人員建議對二雷裝飾公司處以人民幣貳拾叁萬元（￥230000.00元）罰款的行政處罰。

（二）二雷裝飾公司主要負責人雷勛清，未建立本單位安全生產責任制，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產責任制”的規定，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃”的規定，未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（二）項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（二）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程”的規定，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未能檢查發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”，該起事故為一般事故，案件調查人員建議對雷勛清作出處以2019年年收入百分之三十（50400×30％=15120元），即人民幣壹萬伍仟壹佰貳拾元（￥15120元）罰款的行政處罰。