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　　2020年11月30日18時20分，大亞灣西區街道潤豐四季小區一房屋裝修過程中發生一起墜落事故，造成1人死亡。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，區管委會立即成立了大亞灣開發區西區街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故調查組（以下簡稱“調查組”），由區安委辦副主任、安監分局副局長杜海斌同志任調查組組長，成員由區紀檢監察機關、群團工作部、公安局、安監分局、住建局、人社局、西區街道辦等部門人員組成，并聘請相關專家參與。

　　調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、談話筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，現將情況報告如下：

　　調查認定，大亞灣開發區西區街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故是一起一般生產安全責任事故。

　　一、基本情況

　　（一）小區基本情況

　　潤豐四季小區備案名“潤豐居”，地址為惠州市惠陽區龍山七路與新溪路交叉路口西側，總建筑面積30213.73平方米，總戶數231戶，于2013年8月份通過協議選聘方式選聘深圳市彩生活物業管理有限公司，該小區于2015年9月交房。

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　　1.裝修公司：惠州市二雷裝飾工程有限公司（以下簡稱二雷裝飾公司）；法定代表人：雷勛清；統一社會信用代碼：91441300MA4UMTPP4H；經營范圍：室內外設計及裝飾工程；水電安裝工程；園林綠化工程。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

　　2.房屋產權人：陳習琴（以下簡稱戶主）；戶主2019年8月購買潤豐居1棟2單元403房（以下簡稱403房），于2019年11月過戶到其名下；戶主丈夫為程國巨，是深圳市彩生活物業管理有限公司員工。

　　3.物業管理公司：深圳市彩生活物業管理有限公司惠州大亞灣分公司（以下簡稱彩生活惠州大亞灣分公司）；負責人：王鳳春；統一社會信用代碼：91441300666506948Q；大亞灣區房管局是該物業管理公司的監管單位，主要職責是實施對物業的宏觀管理。

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　　2020年11月12日，戶主經朋友介紹委托二雷裝飾公司負責403房的裝修工程，并與二雷裝飾公司通過口頭協商方式確定包含鋪貼瓷磚、更換廚房窗戶等的裝修內容，然后陳習琴及其丈夫程國巨與二雷裝飾公司負責人雷勛清一同到潤豐居物業處進行口頭報備，未書面報裝、未繳納押金和簽訂相關協議；

　　11月20日，二雷裝修公司到市場商鋪定制窗戶并進行更換，窗戶框架更換后未安裝玻璃，現場未設置安全防護措施；

　　11月22日，當事人汪應蘭及其丈夫張際剛進場，進行瓷磚鋪貼工作；11月30日當事人汪應蘭在擦拭廚房瓷磚時，不慎從廚房窗戶墜落至二樓架空層處發生事故。

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　　死者：汪應蘭，女，47歲，漢族，工種:瓦工，所屬單位：惠州市二雷裝飾工程有限公司。

　　二、現場勘查情況

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　　當事人下墜位置位于西區街道潤豐居小區403房廚房南側窗邊處。

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　　1.廚房及窗戶情況

　　經現場勘查，潤豐居小區403房廚房整體長5.40m，寬1.50m，高2.88m。廚房目前正在裝修，立面墻壁瓷磚鋪貼已完成90%，地面未施工；廚房南側臨邊處采用鋁合金窗封閉，目前窗戶未安裝玻璃，窗戶下層為兩開口結構，窗口高約0.90m，寬約0.71m；中層為三開口結構，窗口高約1.20m，從左到右寬度分別約為0.51m、0.51m、0.25m；上層為兩開口結構，窗口高約0.46m，寬約0.71m

　　2.廚房內其他情況

　　經現場勘查，廚房東南角有一放置在地面水管上的涂料桶，桶高約0.40m，桶邊距廚房窗邊約0.25m，桶底部不穩；涂料桶西正北側約0.28m處有一裝有水泥的塑料桶。涂料桶正前方墻面瓷磚上有未擦凈的水泥痕跡，右側鋁合金窗第二層橫梁上有一散落狀水泥痕跡。

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　　1.下墜高度

　　經現場勘查，當事人自潤豐居小區403房廚房下墜至1棟2單元架空層花壇內，下墜高度約8.65m

　　2.墜落位置情況

　　經現場勘查，當事人墜落位置位于1棟2單元架空層花壇內。花壇寬約1.85m，長約3.20m，花壇欄桿高約1.35m。花壇地面鋪有鵝卵石，地面左前方有一攤血跡，血跡距左側墻面約0.75m，距花壇邊約1.04m，血跡旁有一水平尺，水平尺上有水泥痕跡。

　　三、事故經過、應急救援和善后處置情況

　　（一）事故經過

　　2020年11月30日18點20分，二雷裝飾公司員工張際剛在大亞灣西區潤豐居小區403房廚房進行墻面瓷磚鋪貼作業，汪應蘭（當事人）在其背后4m左右的地方踩著涂料桶，使用水平尺頂著毛巾進行瓷磚擦拭作業。突然張際剛聽到重物摔下的聲音，其轉頭看去發現汪應蘭不見了，隨后其跑到樓下，在架空層發現了還有意識的汪應蘭，看到她額頭處有一處明顯創傷，隨后張際剛撥打了120急救電話，120到達后將汪應蘭送往了惠亞醫院，經搶救無效后宣布當事人死亡。

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　　11月30日20:27，區110指揮中心報告：18:20，一工人在西區潤豐居1棟2單元403房擦拭玻璃過程中摔下受傷，送往中大惠亞醫院搶救無效后死亡。區總值班室立即向區相關領導報告，相關領導高度重視，立即指示調度區安監分局、房管局、住建局、網信辦及西區街道辦等單位趕赴現場處置。

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　　經評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時，各部門反應迅速、響應及時、處置有效。

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　　目前，善后工作已處理完畢。

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　　事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣15萬元。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　經調查認定：汪應蘭安全意識不足，站在放置不牢的涂料桶上進行擦拭作業，失穩從未裝玻璃的窗口墜落至架空層，經搶救無效死亡是本次事故的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1.當事人汪應蘭風險隱患辨識能力不足，未采用專用登高用具作業，存在冒險作業行為。

　　2.二雷裝飾公司企業安全生產主體責任不落實，未對汪應蘭和張際剛進行安全生產教育和培訓，保證他們具備必要的安全生產知識，掌握其崗位安全操作技能；未建立本單位生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患；未為汪應蘭和張際剛提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品。

　　3.二雷裝飾公司主要負責人雷勛清履職不到位，未建立本單位安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未能檢查發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患。

　　4.彩生活惠州大亞灣分公司內部管理混亂，內部員工程國巨及其妻子陳習琴未經申報登記，私自委托裝飾裝修公司進行潤豐居403房的裝飾裝修工程；日常檢查巡查不到位，未檢查發現403房正在進行裝飾裝修工程，導致未組織開展對潤豐居403房安全隱患排查。

　　五、監管部門履職情況

　　根據惠州大亞灣經濟技術開發區房產管理局“三定方案”，區房管局是潤豐居小區物業管理活動的監督管理單位。

　　2016年以來，區房管局每年度均與物業項目負責人簽訂安全生產責任書，自2020年起，根據《關于全面清理規范“一票否決”和簽訂責任狀事項的通知》的文件要求不再與物業公司簽訂安全生產責任書；2020年會同區公安局、消防大隊、文明辦、督查辦等部門組織區內物業服務企業負責人、項目負責人召開安全生產會議11次；聘請第三方專業安全評估機構制定了《大亞灣區物業小區小散工程和零星作業安全監管工作指引》；為指導和規范物業企業做好小區內裝飾裝修活動，制定了《大亞灣區物業小區小散工程或零星作業開工申請表》、《小散工程或零星作業安全生產告知書》等文件。

　　調查組認定大亞灣區房管局監管工作履職基本到位。

　　六、事故的性質

　　經事故調查組調查后，認定該起事故是屬于一般生產安全責任事故。

　　七、預防措施

　　為吸取事故教訓，教育和警示事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

　　（一）對責任單位的認定和處理建議

　　1.二雷裝飾公司企業安全生產主體責任不落實，未對汪應蘭和張際剛進行安全生產教育和培訓，保證他們具備必要的安全生產知識，掌握其崗位安全操作技能；未建立本單位生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患；未為汪應蘭和張際剛提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品。對事故的發生負有責任，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序報請惠州市應急管理局對該公司依法進行行政處罰。

　　2.彩生活惠州大亞灣分公司內部管理混亂，內部員工程國巨及其妻子陳習琴未經申報登記，私自委托裝飾裝修公司進行潤豐居403房的裝飾裝修工程；日常檢查巡查不到位，未檢查發現403房正在進行裝飾裝修工程，導致未組織開展對潤豐居403房的安全隱患排查。建議由惠州大亞灣經濟技術開發區房產管理局給予該公司批評警告，并向全區物業管理企業進行通報。

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　　1.汪應蘭，女，47歲，二雷裝飾公司瓦工，安全生產意識不足，未采用專用登高用具作業，存在冒險作業行為。對事故的發生負有責任，鑒于汪應蘭已死，不再追究其責任。

　　2.雷勛清，男，48歲，二雷裝飾公司法定代表人及主要負責人，履職不到位，未建立本單位安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未能檢查發現并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患。對事故的發生負有責任，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序報請惠州市應急管理局對其依法進行行政處罰。

　　八、事故防范措施及建議

　　本次事故反映了裝飾裝修施工企業安全生產主體責任不落實，企業從業人員安全意識淡薄存在冒險作業，為了深刻吸取事故教訓，著力強化企業安全生產主體責任，倒逼企業切實履行主體責任，嚴防事故發生，針對此類問題建議如下：

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　　一是要強化企業安全生產主體責任，建立健全本單位安全生產責任制，確保企業安全生產主體責任的落實。二是要建立健全本單位安全生產規章制度和操作規程，加強本單位安全生產管理。三是要建立本單位的安全生產教育培訓制度，按法律規定的培訓學時對工人進行安全教育培訓，使工人全面了解自身的作業環境安全，提高安全防范意識。四是要為施工作業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育作業人員按照使用規范佩戴使用。五是要加強施工檢查，檢查施工現場勞動條件、安全設施等是否符合安全生產法的要求，及時發現和制止作業人員違反操作規程、違章作業的行為，確保施工安全。

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　　彩生活惠州大亞灣分公司要嚴格按照中華人民共和國建設部令第110號《住宅室內裝飾裝修管理辦法》加強小區住宅室內裝飾裝修管理，確保裝飾裝修工程的安全。一是要強化公司內部管理制度的執行力度，禁止再次出現內部員工“走后門”的情況發生。二是要全面梳理企業管理制度存在的漏洞，強化小區業主自行裝飾裝修的管理工作，嚴格審核相關資質材料。三是要加強對所轄小區日常檢查巡查人員的培訓教育，提高巡查人員的業務能力。四是要采取有效措施制止小區業主未經申報登記，擅自組織裝飾裝修工程的行為。

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　　一是要將此次事故通報全區小區物業管理企業，深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止類似事故的發生，確保安全生產形勢穩定。二是要全面排查區內小區是否有未向物業管理企業申報登記，私自裝飾裝修的情況，督促業主完善相關申報手續，確保安全。三是要督促區內物業管理企業在發現小區業主未經申報登記擅自組織裝飾裝修工程時要采取有效措施進行制止。四是要加強小散工程、零星作業的安全監督管理，督促大亞灣區內物業服務企業根據《大亞灣區物業小區小散工程和零星作業安全監管工作指引》落實小散工程和零星作業安全生產主體責任，不定時抽查區內物業服務企業落實《大亞灣區物業小區小散工程和零星作業安全監管工作指引》工作情況；五是要加強宣傳教育，積極引導小區業主在開展裝飾裝修前主動向所在物業進行申報登記，強化裝飾裝修安全意識。